Апелляции Medicare: как работает процесс и когда его использовать

• Вы получите уведомление, когда Medicare примет решение о вашем покрытии.
• Вы можете подать апелляцию на решение, принятое Medicare в отношении вашего покрытия или стоимости покрытия.
• В вашей апелляции должно быть объяснено, почему вы не согласны с решением Medicare.
• Это помогает предоставить доказательства, подтверждающие вашу апелляцию от врача или другого поставщика медицинских услуг.

Бывают случаи, когда Medicare отказывает вам в покрытии продукта, услуги или теста. Вы имеете право официально не согласиться с этим решением и призвать Medicare изменить его.

Этот процесс называется апелляцией по программе Medicare.

Вы можете подать форму апелляции вместе с объяснением, почему вы не согласны с решением о покрытии Medicare. Medicare рассмотрит вашу апелляцию и вынесет новое решение.

В этой статье мы подробнее поговорим о том, что такое апелляция в рамках программы Medicare, когда вы можете ее подать и как это сделать.

Что такое апелляция по программе Medicare?

Как участник Medicare, вы имеете определенные защищенные права на обеспечение доступа к необходимой вам медицинской помощи.

Одно из них - это право действовать, если вы не согласны с решением о покрытии Medicare. Это называется апелляцией, и вы можете использовать ее для решения проблем, связанных с каждой частью программы Medicare, в том числе:

• Medicare Part A, которая представляет собой больничную страховку
• Medicare Part B, то есть медицинское страхование
• Medicare Part C, также называемая Medicare Advantage
• Medicare Part D - покрытие рецептурных препаратов.

Вы можете подать апелляцию в нескольких различных ситуациях, например, в случае отказа в покрытии теста или услуги или если с вас сняли штраф за просрочку платежа, который, по вашему мнению, является ошибочным.

Независимо от ситуации, вам нужно будет доказать свою правоту Medicare.

Это означает, что вам нужно будет собрать у своего врача или других медицинских работников документальные доказательства, подтверждающие причину вашей апелляции. Вы отправите это в Medicare вместе с формой апелляции.

Апелляционный процесс состоит из пяти уровней. Каждый уровень - это отдельный процесс проверки с разным графиком. Вам нужно будет подать апелляцию на каждом уровне.

Если ваша апелляция будет удовлетворена на первом уровне или если вы согласны с аргументами Medicare в отношении отклонения вашей апелляции, вы можете остановиться на этом. Однако, если ваша апелляция была отклонена, и вы не согласны с ее обоснованием, вы можете перейти на следующий уровень.

Когда я подам апелляцию?

Есть два основных момента, когда вы можете подать апелляцию в Medicare:

• когда Medicare отказывает в покрытии услуги или товара или прекращает его действие
• если с вас был начислен штраф, который был добавлен к вашим ежемесячным страховым взносам

Отказ в покрытии

Вы можете подать апелляцию, если Medicare вынесло решение в отношении вашего покрытия, которое, по вашему мнению, является ошибочным. Если ваша апелляция будет удовлетворена, решение будет отменено или изменено.

Время, когда вы можете подать апелляцию, включает ситуации, когда:

• Вам было отказано в предварительном разрешении на предмет, услугу или рецепт, которые, по вашему мнению, должны быть покрыты.
• Вам было отказано в покрытии продукта, услуги или рецепта, которые вы уже получили и считаете, что должны быть покрыты.
• С вас сняли более высокую сумму за покрываемый продукт, услугу или рецепт, чем вы думаете.
• Ваш план перестал оплачивать товары, услуги или рецепты, которые, по вашему мнению, все еще необходимы.
• Вам был начислен штраф за позднюю регистрацию, но вы уже имели покрытие.
• Вам была начислена сумма ежемесячной корректировки, зависящей от вашего дохода (IRMAA), которую вы не считаете точной.

Medicare может отказать вам в покрытии по нескольким причинам, в том числе:

• Ваш товар, услуга или рецепт не являются необходимыми с медицинской точки зрения.
• Вы не соответствуете требованиям для получения покрытия для товара, услуги или рецепта.
• Medicare никогда не покрывает товары, услуги или рецепты.

Вы не сможете получить страховое покрытие даже при подаче апелляции, если Medicare никогда не покрывает его.

Однако, если вы считаете, что ваш предмет, услуга или тест необходимы с медицинской точки зрения или что вы действительно отвечаете требованиям, вы можете подать апелляцию. В вашей апелляции будет указана причина, по которой, по вашему мнению, Medicare приняла неправильное решение о покрытии.

Пример 1

Допустим, вы проходили физиотерапию и получили уведомление о том, что Medicare больше не будет ее покрывать. В этом случае Medicare могло решить, что ваша физиотерапия больше не является необходимой по медицинским показаниям.

Если вы и ваш врач считаете, что вам все еще нужна физиотерапия, вы можете попросить своего врача подтвердить медицинскую необходимость. Вы должны предоставить этот документ при подаче апелляции.

Пример 2

Есть некоторые тесты, обследования и профилактическое обслуживание, которые Medicare покроет на 100 процентов, если вы выполните определенные требования.

Допустим, вы сделали ежегодную прививку от гриппа, которая обычно полностью покрывается вакциной. Позже вы получили счет на 20-процентную сумму сострахования по Части B. Вы можете обжаловать обвинение. Вам нужно будет доказать, что вы соответствуете требованиям для 100-процентного покрытия вакциной.

Штрафы

Вы также можете обжаловать решения, влияющие на размер ваших ежемесячных страховых взносов. Это включает в себя любые штрафы за позднюю регистрацию, которые были начислены вам при регистрации в Части B или Части D.

Medicare взимает штраф за позднюю регистрацию, если вы не подписались на Часть B или Часть D, когда впервые соответствуете требованиям или имеете аналогичное адекватное покрытие.

Если у вас была страховка из другого источника, например, из плана медицинского страхования работодателя, но с вас по-прежнему взимали штраф за просрочку, вы можете подать апелляцию. Вам нужно будет доказать, что у вас есть страховое покрытие, сопоставимое с частями B или D Medicare, чтобы избежать этих штрафов.

На ваш страховой взнос также может влиять сумма IRMAA, которую вы облагали налогом по Части B или Части D. IRMAA - это дополнительные надбавки, которые вы будете платить сверх вашего страхового взноса по Части B или Части D. Они назначаются на основе вашего дохода и ресурсов, как указано в вашей налоговой декларации 2 года назад.

Вы можете подать апелляцию в IRMAA, если считаете, что Medicare неточно оценила ваш доход.

Каков процесс подачи апелляции?

У вас есть 120 дней с момента отказа или штрафа Medicare для подачи апелляции.

Medicare сообщит вам в письменной форме, если в вашем покрытии было отказано или на вас был наложен штраф. В уведомлении, которое вы получите, вы узнаете, какие шаги вы можете предпринять, чтобы подать апелляцию.

В некоторых случаях вы подаете так называемую быструю апелляцию. Быстрая апелляция применяется, когда вы получаете уведомление о том, что Medicare больше не покрывает следующие услуги:

• в больнице
• в учреждении квалифицированного сестринского ухода
• в реабилитационном центре
• в хосписе
• агентством по уходу на дому

Вы можете обжаловать это уведомление, если считаете, что вас выписывают слишком рано.

В вашем уведомлении будет указано, как связаться с Организацией по улучшению качества обслуживания, ориентированной на бенефициаров и семью (BFCC-QIO) вашего штата. BFCC-QIO уведомит учреждение о вашей апелляции и рассмотрит ваше дело.

В случае больницы у BFCC-QIO будет 72 часа для принятия решения. Больница не может выписать вас, пока ваше дело рассматривается BFCC-QIO.

В случае учреждений сестринского ухода или других стационарных учреждений вы получите уведомление как минимум за 2 дня до окончания действия страхового покрытия. BFCC-QIO должен будет принять решение до конца рабочего дня, прежде чем вы должны будете выписаться.

Для всех остальных апелляций вам нужно будет пройти стандартный процесс апелляции, который мы рассмотрим далее.

Вы получили официальное уведомление

Есть несколько различных уведомлений, которые вы можете получить от Medicare, которые послужат основанием для подачи апелляции. Некоторые общие уведомления включают:

• Предварительное уведомление получателя о непокрытии (ABN). ABN сообщает, что на продукт, услугу или рецепт не распространяется или больше не будет покрытия.
• Предварительное уведомление получателя помощи в учреждении квалифицированного сестринского ухода (SNF ABN). SNF ABN сообщает вам, что Medicare больше не будет покрывать ваше пребывание в учреждении квалифицированного сестринского ухода. Вы всегда получите это уведомление как минимум за 2 дня до окончания действия страхового покрытия.
• Уведомление получателя авансового платежа за услуги. Это уведомление сообщает вам, что с вас будет взиматься плата за услугу, которую вы получили или будете получать.
• Уведомление об исключении из льгот Medicare. Это уведомление информирует вас о том, что услуга не покрывается Medicare.
• Уведомление об отказе в медицинской страховке (Integrated Denial Notice). В этом уведомлении говорится, что программа Medicare не покрывает все услуги или их часть. Это уведомление используется планами Medicare Advantage.
• Уведомление о прекращении обслуживания, выданное больницей (HINN). HINN сообщает вам, что ваше пребывание в больнице больше не будет покрываться программой Medicare.
• Уведомление об отсутствии покрытия Medicare. Это дает вам знать, что Medicare больше не будет покрывать ваше стационарное лечение в учреждении квалифицированного сестринского ухода, реабилитационном учреждении, хосписе или агентстве по уходу на дому.
• Сводное уведомление Medicare. Здесь отображаются все ваши последние счета и претензии по программе Medicare. Он покажет вам, что заплатила Medicare и сколько вы заплатили за любые полученные вами услуги.
• Первоначальное определение IRMAA. Решение IRMAA позволяет вам узнать сумму, которую вам нужно будет заплатить, исходя из вашего дохода или ресурсов, в дополнение к ежемесячным страховым взносам по частям B и D.

Подача апелляции

Вам нужно будет подать апелляцию в течение 120 дней с момента получения уведомления о непокрытой услуге. В полученном вами уведомлении будет указано, какую форму вам нужно заполнить, и адрес, на который ее следует отправить.

Как правило, вам нужно заполнить:

• Форма запроса на повторное определение, когда вы подаете апелляцию на решение, принятое в отношении частей A или B Medicare
• Образец формы запроса на определение страхового покрытия при подаче апелляции на решение, принятое в отношении части D Medicare.
• форма для конкретного плана, если вы подаете апелляцию на решение, принятое поставщиком плана Medicare Advantage.

Независимо от того, какую форму вы заполняете, вам необходимо будет указать определенную информацию о своей претензии, в том числе:

• Ваше имя
• ваш номер Medicare
• на какой товар или услугу без покрытия вы обращаетесь
• информация о том, почему вы считаете, что услуга должна быть покрыта
• любые доказательства, которые у вас есть в поддержку вашего утверждения

Вы также можете отправить письмо в Medicare с той же информацией. Ваш врач или другие поставщики медицинских услуг должны быть в состоянии помочь вам получить подтверждающие доказательства. Это может включать такие вещи, как:

• результаты теста
• диагнозы
• сертификаты

Обязательно укажите свое имя и номер Medicare во всей отправляемой вами информации. Вы должны получить ответ в течение 60 дней после отправки апелляции.

Уровни апелляции

Существует пять уровней апелляционного процесса по программе Medicare.

Первый уровень называется переопределением. Здесь будет отправлена ​​ваша первоначальная апелляция. Повторное определение проводится административным подрядчиком Medicare. Они изучат всю отправленную вами информацию и определят, покрывать ли ваш товар, услугу или рецепт.

Вы можете остановить процесс на уровне 1 или продолжить, если вы все еще не согласны с решением Medicare. Остальные уровни:

• Повторное рассмотрение. На уровне 2 вашу апелляцию рассматривает квалифицированный независимый подрядчик.Вам нужно будет заполнить запрос на пересмотр и включить подробное описание причины, по которой вы не согласны с решением, принятым на уровне 1. Вы получите эти результаты в течение 60 дней.
• Подача апелляции судье по административным делам (ALJ). На уровне 3 у вас будет возможность представить свое дело судье. Вам нужно будет заполнить форму запроса, в которой подробно описывается, почему вы не согласны со своим решением уровня 2. Ваша апелляция будет повышена до уровня 3 только в том случае, если она достигнет установленной суммы в долларах.
• Управление слушаний и апелляций Medicare. Апелляционная комиссия рассмотрит решение судьи по административным делам, принятое на уровне 3. Вы можете запросить это, заполнив форму и отправив ее совету. Если правление не рассмотрит ваше дело в течение 90 дней, вы можете перейти на уровень 5.
• Федеральный суд (судебный). Вам нужно будет оспорить установленную сумму, чтобы ваша апелляция была рассмотрена федеральным судом. Это последний уровень апелляции.

Как подать жалобу?

• Если ваша жалоба касается услуги, которую вы получили от поставщика Medicare, обратитесь в BFCC-QIO.
• Если ваша жалоба касается вашего плана Medicare, используйте форму жалобы Medicare.
• Если вам нужна помощь в рассмотрении претензии, обратитесь в местную Программу помощи по страхованию здоровья штата (SHIP) для получения бесплатных советов и помощи.

Вывод

• Вы имеете право обжаловать решения, принятые Medicare в отношении вашего покрытия.
• Вам нужно будет предоставить доказательства того, что ваш непокрытый предмет, услуга или тест должны быть покрыты или что штраф является неправильным.
• Вы можете получить быструю апелляцию, если Medicare прекратит покрытие вашего пребывания в больнице, учреждении квалифицированного сестринского ухода или другом стационаре.
• Вы услышите решение по вашей апелляции в течение 60 дней.