Понимание нового предела цен на инсулин Medicare в размере 35 долларов США

Алан Арнфилд не искал славы, но в конечном итоге он привлек внимание прессы после того, как недавно выступил в Белом доме с заявлением о больших изменениях цен на инсулин в рамках программы Medicare.

Житель северной части штата Нью-Йорк, страдающий диабетом 2 типа (T2D), говорит, что он просто ответил на электронное письмо с просьбой прокомментировать ситуацию, когда получатели Medicare изо всех сил пытаются позволить себе инсулин. Это привело к появлению короткого видеоролика, который был показан во время брифинга президента Дональда Трампа 26 мая 2020 года в Розовом саду в рамках объявления о новом ограничении доплаты за инсулин в размере 35 долларов США для определенных планов Medicare, начиная с 2021 года.

Этот шаг вызвал большое волнение по поводу прекращения резкого роста цен на инсулин, который привел к кризису для многих пациентов и даже к некоторым смертельным исходам. Но, конечно, этот начальный ценовой предел ограничен определенной группой пожилых людей.

«Для меня, получающего рецептурный план Medicare, часть D, это приведет к экономии», - говорит 68-летний Арнфилд. Но он по-прежнему обеспокоен двумя своими взрослыми сыновьями, страдающими диабетом 1 типа (СД1), которые, конечно же, не имеют права на обновленную модель сбережений для пожилых людей по программе Medicare, часть D.

«У нас все в порядке, и мы не обойдемся без еды, но мои лекарства от диабета, такие как инсулин, дорого и сложно оплачивать. Но у меня есть вопросы, и я беспокоюсь обо всех остальных, кому нет 65 лет ».

Это правда, что любые новые политики, принятые Medicare, имеют тенденцию влиять на то, чтобы планы частного страхования последовали их примеру, но пока не ясно, может ли это случиться в данном случае и когда это произойдет.

Этапы покрытия Medicare

Сложная система покрытия Medicare может немного сбить с толку непосвященных. Все это находится под эгидой Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) и состоит из нескольких частей. На что повлияло это недавнее изменение стоимости инсулина в рамках программы Medicare, это часть D, ориентированная на рецепты, и именно здесь инсулин обычно подходит - хотя инсулин также может покрываться в рамках части B Medicare, которая включает устройства для лечения диабета, но только если инсулин покрывается в сочетании с использованием инсулиновой помпы.

То, что пациенты платят по программе Medicare Part D, зависит от их конкретного плана, и многие из них имеют дополнительные планы вторичного страхования, которые влияют на общую стоимость, за которую они несут ответственность. Но по сути, в Части D есть четыре основных этапа:

• Предварительная франшиза: перед выполнением годовой франшизы получатель программы Medicare платит 100 процентов.
• Первоначальное покрытие: после выполнения франшизы пациент обычно вносит простую доплату за лекарства или услуги.
• Так называемая «дыра в пончике» (также известная как разрыв в покрытии): когда пациент достигает определенного порога общей стоимости лекарства (4020 долларов в 2020 году), он становится ответственным за 25% стоимости лекарства до перехода на следующий этап. Например, если бутылка инсулина стоит 300 долларов, и вы платите по своему плану доплату в размере 20 долларов в течение первоначального периода страхового покрытия, вы должны будете заплатить 75 долларов в течение периода отсутствия пончиков.
• Катастрофический: в конце концов, когда достигается более высокий предел, пациент выходит из бублика в так называемое «катастрофическое покрытие», при котором рецептурные лекарства покрываются на 100 процентов. Как правило, большинство пациентов достигают этой точки в конце года.

Важно отметить, что этот новый предел в размере 35 долларов США по программе Medicare влияет на все эти этапы покрытия, а это означает, что пациенты не будут обязаны сначала платить большую франшизу или часто более высокие расходы, возникающие на этапе «бублика».

Эта диаграмма от CMS хорошо разбирает это:

По оценкам CMS, получатели Medicare, использующие инсулин и присоединяющиеся к одному из участвующих планов, могут сэкономить в среднем 446 долларов США в год, или 66 процентов.

Новое исследование, недавно опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, о средних расходах на инсулин наличными в год, показывает, что получатели Medicare могут сэкономить еще больше.

Этот новый анализ данных показывает, что в рамках «типичного» плана рецептов по Части D в течение 2019 года получатели Medicare платили 1140 долларов в год. Для сравнения: в рамках новой модели, начиная с 2021 года, ожидается, что получатели Medicare будут платить не более 420 долларов США в виде наличных расходов за инсулин в год - это экономия более 700 долларов в год только на инсулине.

Как получить эти новые сбережения в рамках программы Medicare?

Это важная часть: получение этой экономии не происходит автоматически, это необязательно. Поэтому пациентам нужно уделять внимание и активно соглашаться.

Чтобы получить сбережения, людям нужно будет выбрать один из новых «расширенных» планов, будь то отдельный план на лекарства по рецепту или план Medicare Advantage с дополнительным покрытием рецептурных препаратов. Снижение затрат на инсулин не входит в «базовые» планы Medicare, которые обычно не включают в себя лучшее покрытие или предложения по экономии на рецепты, но имеют более низкий страховой взнос.

На момент объявления 26 мая, в общей сложности 88 страховщиков согласились участвовать, предлагая в общей сложности 1750 различных вариантов страхового покрытия лекарств.

CMS планирует выпустить более подробную информацию о страховых взносах и расходах по этим конкретным планам Medicare, начиная с сентября 2020 года, с окончательной информацией о модели экономии.

Бенефициары смогут зарегистрироваться в течение периода открытой регистрации в программе Medicare с 15 октября 2020 года по 7 декабря 2020 года. Покрытие части D в этих планах начнется с 1 января 2021 года.

Кто за что платит?

Кто компенсирует эти сниженные цены? Мы постарались разбить его на части:

В настоящее время спонсоры плана Part D (организации, обеспечивающие страховое покрытие Medicare) могут предлагать рецептурные лекарства с меньшим разделением затрат во время пробела в покрытии дыры от пончика. Но спонсоры должны взять на себя расходы, которые обычно несут фармацевтические компании. Часто эти расходы перекладываются на бенефициаров Medicare (пациентов) в виде более высоких страховых взносов.

Эта новая политика вносит два важных изменения:

1. Фармацевтические компании - в частности, Eli Lilly, Novo Nordisk и Sanofi в качестве участвующих производителей инсулина - могут продолжать выплачивать скидку на полный разрыв покрытия для продуктов, даже если план Части D предусматривает меньшее разделение затрат.
2. Планы Части D должны ограничивать стоимость инсулина на уровне 35 долларов за месячный запас, применяя скидки производителя.

По данным CMS, с переносом бремени затрат на производителей, они будут дополнительно платить около 250 миллионов долларов в течение 5 лет применения этой добровольной модели. После этого 5-летнего периода, начинающегося в 2021 году, неясно, что произойдет дальше, но CMS, вероятно, пересмотрит вопрос о том, следует ли продолжать эту политику или внести изменения.

Генеральный директор Американской диабетической ассоциации Трейси Браун присутствовала на объявлении президента в конце мая, высоко оценив эти усилия и отметив, что это важный первый шаг, но еще многое предстоит сделать.

«Это важное начало», - сказала она. «Во время чрезвычайной ситуации в стране из-за COVID-19 мы призываем политиков на уровне штата и на федеральном уровне приостановить любое разделение затрат на инсулин и другие лекарства. Ни один человек, которому требуются лекарства, не должен быть вынужден отказаться от него во время этого беспрецедентного общественного здравоохранения и экономического кризиса ».

Ограничения и последствия

Medicare охватывает примерно 46 миллионов человек или 15 процентов населения США. CMS отмечает, что каждый третий из этих людей страдает диабетом, и более 3,3 миллиона получателей Medicare используют по крайней мере один тип инсулина.

Но, как уже отмечалось, эта новая модель предназначена только для небольшого числа этих бенефициаров. Действительно, хотя это новое предложение инсулина за 35 долларов США отлично подходит для некоторых людей, существует ряд ограничений, которые следует учитывать.

Во-первых, бенефициары могут столкнуться с более высокими страховыми взносами по программе Medicare. CMS сообщает, что в результате этого могут вырасти надбавки за расширенный план, но это зависит от каждого спонсора плана. В расширенных автономных планах уже есть надбавки почти вдвое по сравнению с базовыми планами - 57 долларов в месяц по сравнению с 31 долларом в месяц. Если это будет продолжаться или увеличиваться, это может компенсировать часть экономии на стоимости инсулина.

Вдобавок к этому, анализ Kaiser Family Foundation указывает на то, что новая модель оплаты инсулином недоступна для бенефициаров Medicare, уже получающих субсидии с низким доходом, а это большинство из тех, кто участвует в их расширенных планах.

Также важно отметить, что эта новая модель не решает проблему «немедицинского перехода», когда планы, по сути, вынуждают своих участников использовать лекарства определенных брендов в деловых целях. Первоначальная информация об этой модели предела заработной платы в размере 35 долларов США указывает на то, что участвующие планы не обязаны предлагать бенефициарам Medicare возможность выбора инсулина. Это означает, что пациенты могут быть вынуждены поменять инсулин, чтобы получить максимальную цену, или столкнутся с более высокими расходами, если они останутся на другом инсулине.

Кроме того, эта новая политика ориентирована на людей в возрасте 65 лет и старше. На Medicare приходится лишь небольшая часть общей картины. Гораздо больше людей, не участвующих в программе Medicare, изо всех сил пытаются позволить себе инсулин.

Испытание воды

Обратите внимание, что это в некотором смысле пилотная программа. CMS заявляет, что рассмотрит, как это работает, начиная с 2021 года, и со временем определит, нужны ли какие-либо изменения.

Администратор CMS Сима Верма также сказала во время объявления: «Если все пойдет хорошо, мы распространим это на другие лекарства. Мы начинаем с инсулина, но в зависимости от прогресса мы рассмотрим возможность предоставления этой гибкости производителям и планам с другими лекарствами, в зависимости от результатов. Мы думаем, что это создает основу и платформу для решения некоторых проблем, которые у нас есть в планах Части D. "

Хорошая новость заключается в том, что если Medicare решит продолжить использование этого недорогого инсулина, частные страховые компании вполне могут последовать его примеру.

История одного человека: ожидания и опасения

Арнфилд, который уже десять лет живет с диабетом 2 типа, оптимистично настроен в отношении того, что новая модель сбережений для пожилых людей позволит ему сэкономить.

Обычно он проверяет свой уровень глюкозы несколько раз в день с помощью теста из пальца, а не с помощью постоянного монитора глюкозы (CGM), и описывает себя как очень инсулинорезистентный. Он принимает три разных лекарства от диабета: инсулин во время еды Humalog, инсулин длительного действия Toujeo, а также пероральный препарат от T2D Ozempic. Последний самый дорогой - 195 долларов в месяц, в то время как инсулины могут составлять почти 100 долларов в месяц по его текущему плану.

Все это сверх его стандартной франшизы в размере 435 долларов, а также ежемесячного страхового взноса в размере 89 долларов, который он платит по своему плану Medicare.

По словам Арнфилда, сокращение вдвое ежемесячных затрат на лекарства в размере 400 долларов было бы значительной помощью для его семьи, не говоря уже о возможности избежать стандартной франшизы, обычно связанной с инсулином.

«Это сложно», - говорит он, особенно когда имеет дело с пробелом в покрытии бублика, который приводит к более высоким расходам.

Он также не новичок в диабете, кроме своего собственного СД2, поскольку оба его сына страдают диабетом 1 типа: его старшему, которому сейчас 44 года, и его младшему, которому сейчас 19 лет, был поставлен диагноз в детстве. Последний, в настоящее время учится на первом курсе колледжа, участвует в программе Medicaid, и Арнфилд беспокоится о нем, когда он получает высшее образование и поступает на работу после окончания колледжа, где ему придется платить непомерные расходы за инсулин.

Сейчас ему 68, и Арнфилд три десятилетия проработал в IBM, прежде чем уйти на пенсию в 2015 году и вместе со своей женой начать новую карьеру в сфере брокерских услуг в сфере недвижимости в северной части штата Нью-Йорк. Хотя они стараются сделать свой доход как можно более стабильным, рынок недвижимости непредсказуем.

«Мы много работаем, но это неясно. С моими дорогими рецептами я действительно задаюсь вопросом, как долго я смогу не отставать от своей недвижимости. Сейчас я работаю по 8 часов в день и не могу сбавлять обороты, хотя в какой-то момент мне бы хотелось. Я беспокоюсь о том, как долго я смогу идти в таком темпе и при этом все еще смогу позволить себе все ».

Что касается объявления Белого дома, Арнфилд сказал, что он получил электронное письмо от Ассоциации пожилых американских граждан (AMAC) с просьбой рассказать членам о стоимости диабета и ценах на инсулин. Он ответил и нанял своего сына-технолога T1D, чтобы тот помог ему записать 30-секундное видео.

Он прислал его и особо не думал об этом - пока не услышал в ответ, что Белому дому понравилось его видео и он хотел включить его в предстоящее объявление. Арнфилду нравилось смотреть в прямом эфире свои «30 секунд славы» и смеяться над тем, как после этого он получал сообщения и звонки от людей из корпоративной Америки, с которыми он не разговаривал в свои годы.

После объявления Арнфилд сказал, что больше не слышал от Белого дома или CMS о том, чего ожидать в будущем. Все это, безусловно, заставит его изучить варианты своего плана Medicare еще более внимательно, чем обычно, как только открытая регистрация начнется в конце 2020 года.

Даже с этой новой политикой в ​​отношении более дешевого инсулина его по-прежнему беспокоят вопросы, на которые нет ответов: как это повлияет на страховые взносы? И увидят ли в результате люди, не участвующие в программе Medicare, более высокие цены на инсулин?

«Конечно, для меня это означает экономию, но это характерно для Части D… есть много людей, которым нет 65 лет, но они находятся в отчаянном положении», - сказал он. «Я беспокоюсь обо всех, в том числе о моем сыне, который учится в колледже первого типа.Что насчет них? Мы не можем упускать это из виду ».

Влияние на рынок

Те, кто на переднем крае продает страховые планы Medicare бенефициарам, говорят, что новый предел доплаты в размере 35 долларов поможет, даже с учетом его ограничений.

Некоммерческий план SCAN Health Plan, ориентированный на пожилых людей и являющийся одним из крупнейших планов Medicare Advantage в стране, заявляет, что эта новая модель является важным шагом в правильном направлении для снижения цен на рецептурные лекарства и наличных расходов для лица старше 65 лет. По словам начальника аптеки SCAN Шарон Джавар, почти 10 процентов членов организации страдают диабетом и принимают инсулин. Поскольку CMS предоставляет более подробную информацию о расширенных планах, SCAN планирует соответствующим образом продвигать их на рынок и делиться подробностями для тех, кто может быть заинтересован.

Президент и главный исполнительный директор компании Dea Belazi в национальной специализированной аптеке AscellaHealth, предлагающей коммерческие услуги, услуги Medicare и Medicaid, станет новым ценным выбором для некоторых людей, позволяющим сэкономить деньги.

«Существует вероятность того, что эти дополнительные затраты на планы могут быть отражены в более высоких страховых взносах, но из-за характера выгоды первоначальные премии для этих планов на 2021 год, вероятно, будут конкурентоспособными на рынке», - сказал Белази. «Потенциал заключается в улучшении управления диабетом и улучшении ценовой доступности и доступа к инсулину для снижения общей стоимости медицинского обслуживания получателя и последующих премий».

Побочная драма и критика

Однако это новостное сообщение не избежало критики и закатывания глаз, учитывая время, в котором мы живем.

Во-первых, некоторые рассматривают это как политический маневр президента Трампа, направленный на то, чтобы добиться от высшего руководства голосов перед предстоящими президентскими выборами 2020 года.

А еще есть дезинформация, которую Трамп распространял своим странным комментарием: «Я не использую инсулин. Должна ли я быть? Хм? Я никогда об этом не думал ». Нет никаких доказательств того, что он болен диабетом или ему когда-либо понадобится принимать инсулин, который может быть смертельным для тех, кто в нем не нуждается.

По сути, он преуменьшил важность этого поддерживающего жизнь лекарства, сделав его похожим на еще один выбор образа жизни для тех, кто заботится о своем здоровье, например, выбор витамина. Это потенциально усугубляет стигму и заблуждение, которое существует в отношении диабета во всем мире.

Эти побочные эффекты вызывают сожаление, потому что на базовом уровне это важная веха для людей с диабетом: изменение политики Medicare в отношении ценообразования на инсулин - огромный шаг в правильном направлении.