Лечение диабета в домах престарелых: плохие новости

Учитывая, что сентябрь официально объявлен «Месяцем здорового старения», мы, конечно, думаем о том, что происходит с инсулинозависимыми ЛОВЗ (людьми с диабетом), когда они становятся старше.

Если вы или ваш близкий человек с диабетом направляетесь в дом престарелых, это довольно плохие новости: лечение диабета в домах престарелых представляет собой идеальный шторм.

Во-первых, население стареет, поэтому пожилых людей сейчас больше, чем когда-либо, и их число растет. Толпа старше 65 сейчас составляет 15% населения. Во-вторых, пожилые люди часто страдают диабетом 2 типа; Фактически, более четверти американцев старше 65 лет страдают диабетом. В-третьих, улучшение лечения диабета увеличило продолжительность жизни людей с диабетом, хотя и не всегда оставило их в лучшем виде. Результат?

Резкий рост числа пациентов домов престарелых с сахарным диабетом. Взрыв, заставивший медицинское сообщество содрогнуться, сбить с толку пациентов и их семьи, а в некоторых случаях - пускать слюни у судебных адвокатов.

По последним подсчетам, CDC сообщает, что в Соединенных Штатах насчитывается 15 600 домов престарелых, в которых проживает 1,4 миллиона человек, проживающих в рамках долгосрочного ухода. Оценки различаются, но по данным ряда исследований, от 25 до 34% этой группы населения страдают диабетом, и эксперты сходятся во мнении, что этот процент будет продолжать расти в ближайшие десятилетия.

Это дорогое население. В 2012 году, последнем году, за который доступны данные, инвалиды в учреждениях длительного ухода за больными заработали 19,6 миллиардов долларов, что составляет более 12% от общего числа пациентов. весь национальная стоимость лечения диабета. Затраты настолько велики, что некоторые учреждения начали взимать дополнительную плату за лечение диабета.

С такими затраченными деньгами вы ожидаете отличных результатов, не так ли? Что ж ... в одном исследовании, в котором проводился обзор 14 домов престарелых, не удалось найти ни одного пациента, который получил бы базовый стандарт ухода Американской диабетической ассоциации (ADA).

Руководства и рекомендации по лекарствам

И что это за стандарт? Это была подвижная цель, но в феврале прошлого года - впервые - ADA опубликовала подробное заявление о лечении диабета пожилых пациентов в учреждениях долгосрочного ухода (LTC), как и совместный комитет Японского диабетического общества и Японское гериатрическое общество. Более ранние клинические рекомендации исходили из руководств по клинической практике Американской ассоциации медицинских директоров и совместной работы Международной ассоциации геронтологии и гериатрии и Европейской рабочей группы по диабету для пожилых людей.

Различные руководящие принципы синхронизируются довольно хорошо, но с учетом основных моментов ADA:

• Гликемические цели должны быть персонализированы
• Предпочтительны упрощенные схемы лечения.
• «Диета при диабете» «устарела», неэффективна, и от нее следует отказаться.
• Следует избегать использования инсулина по скользящей шкале.

ADA не одинока в этой последней части. Фактически, использование инсулина по скользящей шкале было добавлено к критериям Бирса Американского гериатрического общества (AGS) для потенциально несоответствующего использования лекарств у пожилых людей (да, это так). Тем не менее, ADA по-прежнему высоко ценит базальные инсулины. Что касается других лекарств от диабета, ADA называет глибурид наихудшим из препаратов сульфонилмочевины с точки зрения повышенного риска для пожилого населения; ТЗД следует избегать просто из-за количества противопоказаний и количества сопутствующих заболеваний среди населения; и DPP4 не одобрялись из-за более низкой эффективности - что означает, что они действительно просто не работают так хорошо - и они чертовски дороги, к тому же.

А что насчет того старенького, но вкусного, Метформина? Старый стандарт лечения заключался в том, чтобы прекратить употребление метанола в возрасте 80 лет, но недавние исследования заставили многих докторов переосмыслить это.

Но подождите секунду, каковы целевые уровни глюкозы? Как выясняется, дьявол кроется именно в деталях.

Гипо-жнец

ADA не стала вдаваться в подробности в своем руководстве, заявив: «Риск гипогликемии является наиболее важным фактором в определении целевых показателей гликемии из-за катастрофических последствий для этой группы населения».

Что ж, исследование ACCORD показало нам, что слишком усердные попытки приручить уровень сахара в крови могут полностью убить пожилых людей. Но это лишь верхушка айсберга в доме престарелых. Вот пугающий и малоизвестный факт: падения являются основной причиной смерти от травм среди пожилых людей, и, конечно же, гипогликемия - хороший рецепт от падения для пожилых людей.

И еще кое-что.

Пожилые пациенты на самом деле waaaaaay более вероятно, что у вас будет плохой гипогликемия, чем у людей моложе. Почему? Назовем это биологическими толчками нормального процесса старения. Во-первых, у большинства пожилых людей, будь то инвалиды или нет, в той или иной степени нарушена функция почек. Это нарушает метаболизм сульфонилмочевины и инсулина, продлевая их глюкозоснижающий эффект и, таким образом, увеличивая риск гипогликемии. У пожилых людей также наблюдается замедленная гормональная регуляция и контррегуляция, что снижает нормальную реакцию организма на низкую. Кроме того, особенно в домах престарелых, пожилые люди страдают от непостоянства аппетита и приема пищи, замедленного всасывания в кишечнике и непредсказуемых эффектов полипрагмазии (причудливое слово для одновременного использования нескольких лекарств, которые, вероятно, взаимодействуют негативным образом).

Фактически, в рекомендациях ADA отмечается, что «сильнейшими предикторами» тяжелого гипогликемии являются пожилой возраст, недавняя госпитализация и полипрагмазия, что в значительной степени соответствует профилю типичного жителя дома престарелых.

Немного не по теме, но следует отметить, что у пожилых людей гипогликемия отличается. Вместо сердцебиения, потливости и дрожи, к которым мы, молодые люди с ограниченными возможностями (и большинство медсестер), привыкли, гипогликемия у пожилых людей проявляется нейрогликопеническим образом с замешательством, бредом и головокружением с небольшими физическими признаками или без них до обморока.

Просто оставь их высокими?

Итак, если низкие показатели настолько опасны, почему бы просто не оставить жителей дома престарелых с высоким уровнем глюкозы в крови? Что ж, это может показаться заманчивым, но и у этого курса есть свои проблемы. Хронические максимумы приводят к обезвоживанию, неприятным электролитам, недержанию мочи и многому другому.

Таким образом, ADA занимает золотую середину, призывая любой ценой избегать минимумов, избегая при этом «тяжелой» гипергликемии. Что касается A1C, ADA требует менее 8,5%, но отмечает, что «многие состояния» у пациента LTC могут помешать тесту A1C. Во многих случаях они просто говорят «забудьте про чертов A1C» и требуют, чтобы уровень глюкозы перед едой не превышал 200, как это приемлемо. Для пациентов в конце жизни, согласно ADA, A1C «не играет никакой роли» и, кроме того, что нет «никакой пользы» от гликемического контроля вообще, за исключением «избежания симптоматической гипергликемии».

Итак, давайте поговорим подробнее о конце жизни.

Продолжительность жизни и судебные иски

Высокий уровень сахара в крови убивает. Это не секрет. Но это медленный процесс. На это нужно время, минимум полдюжины лет. Итак, сколько времени осталось у типичного жителя учреждения длительного ухода? Шокирующе мало. В среднем жители живут в учреждении долгосрочного пребывания всего пять месяцев, прежде чем умереть.

Их убивает плохая забота?

Юристы хотят, чтобы вы в это поверили.

Интернет изобилует так называемыми информационными сайтами домов престарелых, например, официальным Руководством по жестокому обращению в домах престарелых (от юридической фирмы Paul & Perkins), в котором приводится несколько неубедительных статистических данных о диабете и пожилых людях, а затем говорится: лечение диабета может привести к преждевременной смерти или страданиям близкого человека, которых можно было избежать. Если человек считает, что его близкий мог пострадать в результате халатности персонала дома престарелых, ему, возможно, стоит обратиться к квалифицированному юристу по поводу подачи иска ».

Так много ли судебных исков о злоупотреблениях в домах престарелых при лечении диабета? Что ж, подано много, вероятно, из-за того, что семьи не осведомлены о обычно короткой продолжительности жизни после помещения в дом престарелых, но даже плохо леченный диабет вряд ли убьет кого-либо так быстро, особенно в арене типа 2. Тем не менее, сколько дел выиграно в суде? Немного, но жюри действительно сочло дом престарелых небрежным в смерти пациента типа 2 в Техасе только в этом году. Он умер через месяц после приезда. Следует отметить, что сотрудники не обращались к инфицированному пальцу ноги до тех пор, пока он не стал черным и не имел неприятного запаха (что привело к серьезной ампутации и, в конечном итоге, к его смерти). Их защита заключалась в том, что он был серьезно болен по прибытии с множеством состояний, требующих вмешательства, но они проиграли.

Сколько дел разрешено во внесудебном порядке, неизвестно.

Парад проблем

Но если оставить в стороне грубую халатность персонала в некоторых случаях, давайте будем честными: если вы находитесь в доме престарелых, вы не в лучшей форме, правда? Большинство пациентов с диабетом в домах престарелых имеют множество других проблем со здоровьем, большинство из них имеют определенный уровень физической инвалидности, а у многих также есть когнитивные проблемы. И в дополнение ко всему этому, что неудивительно, депрессия - это чума среди обитателей домов престарелых.

Таким образом, пациенты очень сложны с медицинской точки зрения, и многие из них ограничены в своих способностях к самообслуживанию. Между тем врачи домов престарелых на самом деле редко принимают пациентов, а линейный персонал перегружен, недостаточно обучен и недостаточно оплачивается. И большинство объектов страдают от высокой текучести кадров. Все это нарушает непрерывность лечения, не говоря уже о качестве, и ставит под сомнение, насколько хорошо могут быть применены даже самые лучшие рекомендации.

Но, учитывая короткую продолжительность жизни, имеет ли значение лечение диабета в последних главах жизни?

Приоритет комфорта

Учитывая все проблемы, ADA призывает к простому фокусу: остающемуся качеству жизни. Просто делать все необходимое, чтобы сделать жизнь настолько легкой и комфортной, насколько это возможно, пока она длится. ADA говорит, что медицинский персонал домов престарелых должен стремиться улучшить управление, обеспечивая при этом более низкий риск гипогликемии. Другими словами, попробуйте пройти по тугой веревке в центре контроля уровня глюкозы. Или, цитируя Чарльза Креселиуса, доктора медицины, доктора философии, CMD, FACP, когда речь идет о контроле уровня сахара в крови у пожилых пациентов в домах престарелых: «Не ленитесь, но и не сходите с ума».