В начале 2000-х, когда всего два психиатра обслуживали более 12 миллионов человек, Зимбабве пришлось проявить творческий подход к лечению депрессии. Теперь одна яркая идея - Скамья Дружбы - распространяется повсюду.
Диксон Чибанда проводил с Эрикой больше времени, чем большинство других своих пациентов. Дело не в том, что ее проблемы были серьезнее, чем у других - она была всего лишь одной из тысяч женщин в возрасте 20 лет, страдающих депрессией в Зимбабве. Это произошло потому, что она проехала более 160 миль, чтобы встретиться с ним.
Эрика жила в отдаленной деревне, расположенной в высокогорье восточного Зимбабве, рядом с границей с Мозамбиком. Хижина ее семьи с соломенной крышей была окружена горами. Они занимались такими основными продуктами питания, как кукуруза, держали кур, коз и крупный рогатый скот, продавая излишки молока и яиц на местном рынке.
Эрика сдала экзамены в школе, но не смогла найти работу. Ее семья, подумала она, хотела, чтобы она только нашла мужа. Для них роль женщины заключалась в том, чтобы быть женой и матерью. Она задавалась вопросом, какой может быть выкуп за невесту. Корова? Несколько коз? Как оказалось, мужчина, за которого она надеялась выйти замуж, выбрал другую женщину. Эрика чувствовала себя никчемной.
Она начала слишком много думать о своих проблемах. Снова и снова мысли крутились в ее голове и начали затуманивать мир вокруг нее. Она не видела ничего позитивного в будущем.
Учитывая важность, которую Эрика будет иметь для будущего Чибанды, можно сказать, что их встреча была судьбоносной. По правде говоря, это было просто результатом чрезвычайно высоких шансов. В то время, в 2004 году, во всей Зимбабве, стране с населением более 12,5 миллионов человек, в системе общественного здравоохранения работало всего два психиатра. Оба базировались в столице страны Хараре.
В отличие от своих одетых в костюмы коллег из центральной больницы Хараре, Чибанда был одет в обычную футболку, джинсы и кроссовки. После завершения психиатрической подготовки в Университете Зимбабве он нашел работу разъездным консультантом Всемирной организации здравоохранения.Когда он представил новое законодательство в области психического здоровья в странах Африки к югу от Сахары, он мечтал обосноваться в Хараре и открыть частную практику - цель, по его словам, для большинства зимбабвийских врачей, когда они специализируются.
Эрика и Чибанда встречались каждый месяц в течение года или около того, сидя друг напротив друга в небольшом офисе в одноэтажном здании больницы. Он прописал Эрике старинный антидепрессант под названием амитриптилин. Хотя он сопровождался рядом побочных эффектов - сухостью во рту, запором, головокружением - они, вероятно, со временем исчезнут. Чибанда надеялся, что через месяц или около того Эрика сможет лучше справиться с трудностями дома, в горах.
Вы можете преодолеть некоторые жизненные события, какими бы серьезными они ни были, когда они происходят по одному или в небольшом количестве. Но в сочетании они могут превратиться в снежный ком и стать чем-то более опасным.
Для Эрики это было смертельно. Она покончила с собой в 2005 году.
Сегодня примерно 322 миллиона человек во всем мире живут с депрессией, большинство из них - в незападных странах. Это основная причина инвалидности, судя по тому, сколько лет «потеряно» из-за болезни, но лишь небольшой процент людей с этим заболеванием получают лечение, которое, как было доказано, помогает.
В странах с низким уровнем дохода, таких как Зимбабве, более 90 процентов людей не имеют доступа к научно обоснованным разговорным методам лечения или современным антидепрессантам. Оценки разнятся, но даже в странах с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания, некоторые исследования показывают, что около двух третей людей с депрессией не получают лечения.
Как однажды сказал Шекхар Саксена, директор Департамента психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами Всемирной организации здравоохранения: «Что касается психического здоровья, мы все являемся развивающимися странами».
Спустя более десяти лет жизнь и смерть Эрики находятся в центре внимания Чибанды. «Я потерял довольно много пациентов из-за самоубийства - это нормально, - говорит он. «Но с Эрикой я чувствовал, что делал не все, что мог».
Вскоре после ее смерти планы Чибанды перевернулись. Вместо того чтобы открыть свою частную практику - роль, которая в какой-то степени ограничила бы его услуги богатым, - он основал проект, направленный на оказание психиатрической помощи наиболее обездоленным сообществам в Хараре.
«Есть миллионы таких людей, как Эрика», - говорит Чибанда.
Во время своего психиатрического обучения в больнице Модсли в Лондоне в конце 1980-х годов Мелани Абас столкнулась с одними из самых тяжелых известных форм депрессии. «Они почти не ели, почти не двигались, почти не разговаривали», - говорит о своих пациентах Абас, ныне старший преподаватель кафедры международного психического здоровья в Королевском колледже Лондона. «[Они] не видели смысла в жизни», - говорит она. «Абсолютно, совершенно плоско и безнадежно».
Любое лечение, которое могло бы вылечить эту форму болезни, спасло бы жизнь. Посещая их дома и своих терапевтов, Абас удостоверился, что такие пациенты принимают предписанные им антидепрессанты достаточно долго, чтобы они подействовали.
Работая с Раймондом Леви, специалистом по депрессии позднего возраста из больницы Модсли, Абас обнаружил, что даже самые устойчивые случаи могут подействовать, если людям давать правильные лекарства в правильной дозе в течение более длительного времени. Когда эта тактика не удалась, у нее был последний вариант: электросудорожная терапия (ЭСТ). Несмотря на то, что ЭСТ очень ругают, она является невероятно эффективным вариантом для небольшого числа пациентов в критическом состоянии.
«Это вселило в меня уверенность с самого начала», - говорит Абас. «Депрессию можно лечить, если вы упорствуете».
В 1990 году Абас принял должность исследователя в медицинской школе Университета Зимбабве и переехал в Хараре. В отличие от сегодняшнего дня, в стране была собственная валюта - зимбабвийский доллар. Экономика была стабильной. До гиперинфляции и необходимых чемоданов наличных оставалось больше десяти лет. Хараре прозвали Солнечным городом.
Позитив, казалось, отражался в умах людей, которые там жили. Опрос, проведенный в городе Хараре, показал, что менее 1 из каждых 4000 пациентов (0,001 процента), посетивших амбулаторное отделение, страдали депрессией. «В сельских клиниках число людей с диагнозом депрессия еще меньше», - писал Абас в 1994 году.
Для сравнения: около 9 процентов женщин в Камберуэлле в Лондоне находились в депрессии. По сути, Абас переехал из города, где царила депрессия, в город, в котором, по-видимому, она была настолько редкой, что ее почти не замечали.
Эти данные хорошо вписываются в теоретическую среду 20-го века. Говорили, что депрессия - это западная болезнь, продукт цивилизации. Его не нашли, скажем, в высокогорье Зимбабве или на берегу озера Виктория.
В 1953 году Джон Карозерс, колониальный психиатр, ранее работавший в психиатрической больнице Матари в Найроби, Кения, опубликовал отчет для Всемирной организации здравоохранения, в котором утверждалось именно это. Он процитировал нескольких авторов, которые сравнивали африканскую психологию с психологией детей, с незрелостью. А в более ранней статье он сравнил «африканский разум» с европейским мозгом, перенесшим лоботомию.
Он думал, что биологически его пациенты так же неразвиты, как и страны, в которых они жили. Это были карикатуры на первобытных людей, пребывающих в мире с природой, обитающих в увлекательном мире галлюцинаций и знахарей.
Томас Адеойе Ламбо, ведущий психиатр и представитель народа йоруба на юге Нигерии, писал, что исследования Карозерса были не чем иным, как «прославленными псевдонаучными романами или анекдотами с тонким расовым уклоном». Он добавил, что в них так много пробелов и несоответствий, «что они больше не могут быть серьезно представлены как ценные научные наблюдения».
Несмотря на это, взгляды, подобные взглядам Карозерса, находили отклик в течение десятилетий колониализма, став настолько банальным, что их считали трюизмом.
«Само представление о том, что люди в развивающейся черной африканской стране могут нуждаться в психиатрии западного образца или получить от нее пользу, серьезно обеспокоило большинство моих английских коллег», - написал один психиатр из Ботсваны. «Они постоянно говорили или намекали:« Но разве они не такие, как мы? Это суета современной жизни, шум, суета, хаос, напряжение, скорость, стресс, который сводит всех нас с ума: без них жизнь была бы прекрасна ».
Даже если депрессия присутствовала в таких группах населения, считалось, что она выражается в виде жалоб на физическое состояние, явление, известное как соматизация. Точно так же, как плач - это физическое выражение печали, головные боли и боли в сердце могут возникать из-за скрытой депрессии.
Удобная метафора современности, депрессия стала еще одним разделением между колонизаторами и колонизированными.
Абас, имеющая опыт проведения серьезных клинических испытаний, держалась на расстоянии вытянутой руки от таких антропологических точек зрения. В Хараре, по ее словам, ее непредубежденность позволила ей заниматься своей работой, не омраченной мнениями прошлого.
В 1991 и 1992 годах Абас, ее муж и коллега Джереми Бродхед и группа местных медсестер и социальных работников посетили 200 семей в Глен Нора, районе с низким доходом и высокой плотностью населения на юге Хараре. Они связались с руководителями церкви, жилищными чиновниками, народными целителями и другими местными организациями, заручившись их доверием и разрешением на интервью с большим количеством жителей.
Хотя на шоне, самом распространенном языке в Зимбабве, не было эквивалентного слова для обозначения депрессии, абас обнаружил, что существуют местные идиомы, описывающие те же симптомы.
В ходе бесед с народными целителями и местными медработниками ее команда обнаружила, что куфунгисиса, или «слишком много думать», было наиболее распространенным описанием эмоционального расстройства. Это очень похоже на английское слово «руминация», которое описывает негативные стереотипы мышления, которые часто лежат в основе депрессии и тревоги. (Иногда депрессия и тревога часто диагностируются вместе под общим термином «общие психические расстройства» или CMD.)
«Хотя все [социально-экономические] условия были разными, - говорит Абас, - я наблюдал то, что считал классической депрессией».
Используя такие термины, как куфунгисиса В качестве инструментов скрининга Абас и ее команда обнаружили, что депрессия встречается почти в два раза чаще, чем в аналогичном сообществе в Камберуэлле.
И это было не просто головной болью или болью - это было недосыпание и потеря аппетита. Потеря интереса к некогда приятным занятиям. И глубокая печаль (Kusuwisisa), которая как-то отличается от обычной печали (Сува).
В 1978 году социолог Джордж Браун опубликовал Социальные истоки депрессии, основополагающая книга, которая показала, что безработица, хронические заболевания близких, жестокие отношения и другие примеры длительного социального стресса часто связаны с депрессией у женщин.
Абас задался вопросом, верно ли то же самое за полмира, в Хараре, и перенял методы Брауна. Опубликованное в 1998 году в исследовании, результаты ее опросов выявили четкую закономерность. «[Мы обнаружили], что на самом деле события одинаковой степени тяжести вызывают одинаковый уровень депрессии, независимо от того, живете ли вы в Лондоне или в Зимбабве», - говорит Абас. «Просто в Зимбабве таких событий было намного больше».
Например, в начале 1990-х годов почти четверть взрослого населения Зимбабве были инфицированы ВИЧ. Без лекарств тысячи семей потеряли опекунов, кормильцев или и то, и другое.
На каждую 1000 живорождений в Зимбабве в 1994 году около 87 детей умерли в возрасте до пяти лет, что в 11 раз выше, чем в Великобритании. Смерть ребенка оставила после себя горе, травму и, как выяснили Абас и ее команда, мужа, который мог оскорбить свою жену за ее «неудачу» как мать. Положение усугубляется тем, что в 1992 году страна была охарактеризована как самая страшная засуха в истории человечества, высохшая русло рек, погибло более миллиона голов крупного рогатого скота, а шкафы остались пустыми. Все взяли свое.
В дополнение к более ранним сообщениям из Ганы, Уганды и Нигерии, работа Абаса была классическим исследованием, которое помогло продемонстрировать, что депрессия не является вестернизированной болезнью, как когда-то думали психиатры вроде Карозерса.
Это был универсальный человеческий опыт.
Корни Диксона Чибанды уходят корнями в Мбаре, район с низким доходом в Хараре, который находится в двух шагах - через дорогу Симона Мазородзе - от Глен Нора. Его бабушка жила здесь много лет.
Несмотря на то, что до центра города полчаса езды по дороге, Мбаре считается центром Хараре. (Как официант, с которым я встретился однажды вечером, сказал: «Если вы приедете в Хараре и не посетите Мбаре, значит, вы не были в Хараре».)
В его центре находится рынок, на который люди приезжают со всей страны, чтобы купить или продать продукты, электротехнику и ретро, часто поддельную одежду. Линия деревянных лачуг - это спасательный круг для тысяч людей, возможность перед лицом неизбежных невзгод.
В мае 2005 года правящая партия ZANU-PF, возглавляемая Робертом Мугабе, инициировала операцию «Мурамбацвина», или «Очистить мусор». Это было общенациональное принудительное лишение этих средств к существованию военными, которое считалось незаконным или неформальным. По оценкам, 700 000 человек по всей стране, большинство из которых уже находятся в неблагоприятном положении, потеряли работу, дома или и то, и другое. Непосредственно пострадали более 83 000 детей в возрасте до четырех лет.
Больше всего пострадали те места, где могло возникнуть сопротивление, например Мбаре.
Разрушения также сказались на психическом здоровье людей. Когда воцарились безработица, бездомность и голод, депрессия нашла место для прорастания, как сорняки среди развалин. И имея меньше ресурсов для борьбы с последствиями разрушений, люди оказались втянуты в порочный круг бедности и психических заболеваний.
Чибанда был одним из первых, кто измерил психологический урон операции «Мурамбацвина». После опроса 12 клиник в Хараре он обнаружил, что более 40 процентов людей получили высокие баллы по анкетам психологического здоровья, подавляющее большинство из которых достигли клинического порога депрессии.
Чибанда представил эти результаты на встрече с представителями Министерства здравоохранения и ухода за детьми и Университета Зимбабве. «Тогда было решено, что нужно что-то делать», - говорит Чибанда. «И все вроде как согласились. Но никто не знал, что мы можем сделать ».
В Мбаре не было денег на психиатрические услуги. Привести терапевтов из-за границы не было. А медсестры были слишком заняты инфекционными заболеваниями, включая холеру, туберкулез и ВИЧ. Каким бы ни было решение - если оно действительно существует - оно должно было основываться на скудных ресурсах, которые страна уже имела.
Чибанда вернулся в клинику Мбаре. На этот раз он должен был пожать руку своим новым коллегам: группе из 14 пожилых женщин.
Работая в качестве местных медицинских работников, бабушки работали в клиниках Зимбабве с 1980-х годов. Их работа столь же разнообразна, как и тысячи семей, которые они посещают, и включает в себя поддержку людей с ВИЧ и туберкулезом и проведение санитарного просвещения в общинах.
«Они - хранители здоровья», - говорит Найджел Джеймс, специалист по укреплению здоровья в клинике Мбаре. «Этих женщин очень уважают. Настолько, что если мы попытаемся сделать что-либо без них, ничего не получится ».
В 2006 году их попросили добавить депрессию в список своих обязанностей. Могут ли они предоставить базовую психологическую терапию жителям Мбаре?
Чибанда был настроен скептически. «Вначале я подумал: как это могло работать с этими бабушками?» он говорит. «Они не образованы. Я думал в очень западном, биомедицинском смысле: вам нужны психологи, вам нужны психиатры ».
Эта точка зрения была и остается распространенной. Но вскоре Чибанда обнаружил, каким ресурсом были бабушки. Они не только доверяли членам общины, людям, которые редко покидали свои поселки, они также могли переводить медицинские термины в слова, которые находили бы культурный отклик.
Поскольку в зданиях клиники уже полно пациентов с инфекционными заболеваниями, Чибанда и бабушки решили, что деревянная скамейка, поставленная в тени дерева, станет подходящей платформой для их проекта.
Сначала Чибанда называл это «Скамейкой психического здоровья». Бабушки думали, что это звучит чересчур с медицинской точки зрения, и беспокоились, что никто не захочет сидеть на такой скамейке. И они были правы - никто этого не сделал. В ходе обсуждений Чибанда и бабушки придумали другое название: Чигаро Чекупанамазано, или, как стало известно, Скамейка дружбы.
Чибанда читала, как в начале 1990-х Абас и ее команда использовали краткую форму психологической терапии, называемую терапией решения проблем. Чибанда подумал, что это будет наиболее подходящим для Мбаре, места, где повседневные проблемы встречаются в изобилии. Терапия, направленная на решение проблем, направлена прямо на потенциальные триггеры стресса: социальные проблемы и факторы стресса в жизни. Пациенты ориентируются на собственные решения.
В том же году, когда Абас опубликовала свою работу из Глен Нора, была создана еще одна часть того, что впоследствии стало Скамейкой дружбы. Викрам Патель, профессор глобального здоровья на Першинг-сквер в Гарвардской медицинской школе и соучредитель проекта Сангат, возглавляемого сообществом в Гоа, Индия, применил исследование Абаса о местных идиомах стресса для создания инструмента для выявления депрессии и других распространенных психических заболеваний. расстройства. Он назвал это опросником по симптомам Шоны или SSQ-14.
Это была смесь местного и универсального, куфунгисиса и депрессия. И это было невероятно просто. С помощью ручки и бумаги пациенты отвечают на 14 вопросов, и их медицинский работник может определить, нуждаются ли они в психологической помощи.
Не слишком ли много они думали за последнюю неделю? Думали ли они о самоубийстве? Если кто-то отвечал «да» на восемь или более вопросов, считалось, что он нуждается в психиатрической помощи. Меньше восьми, а их нет.
Патель признает, что это произвольная точка отсечения. Он делает лучшее из плохой ситуации. В стране с небольшим количеством медицинских услуг SSQ-14 - это быстрый и экономичный способ назначить скудное лечение.
Хотя Чибанда обнаружил исследования, показывающие, что обучение членов сообщества или медсестер вмешательствам в области психического здоровья может снизить бремя депрессии в сельских районах Уганды и Чили, он знал, что успех не гарантирован.
Патель, например, после переезда в свой дом в Индии в конце 1990-х годов обнаружил, что психологическое лечение не лучше, чем давать пациентам плацебо. Фактически, назначение пациентам флуоксетина (прозака) было наиболее экономически эффективным вариантом.
Чибанда, вспоминая свои дни в амбулаторном отделении с Эрикой, знал, что это не вариант. «Не было флуоксетина», - говорит он. "Забудь об этом."
В конце 2009 года Мелани Абас работала в Королевском колледже Лондона, когда ей позвонили. «Ты меня не знаешь», - вспоминает она, как один мужчина сказал. Он рассказал ей, что использовал ее работу в Мбаре и как она, похоже, работала. Чибанда рассказала ей о Скамейке дружбы, бабушках и их обучении «семиэтапному» лечению депрессии, форме терапии для решения проблем, которую Абас использовал в одной из своих первых статей в 1994 году.
Уведомления о куфунгисиса был заколот в залах ожидания и вестибюлях поликлиники в Мбаре. В церквях, полицейских участках и в домах своих клиентов бабушки обсуждали их работу и объясняли, как «слишком много думать» может привести к ухудшению здоровья.
В 2007 году Чибанда испытал «Скамейку дружбы» в трех клиниках в Мбаре. Хотя результаты были многообещающими - у 320 пациентов наблюдалось значительное уменьшение депрессивных симптомов после трех или более занятий на скамейке - он все еще опасался говорить об этом Абасу.
Он считал, что его данных недостаточно для публикации. Каждому пациенту было проведено только шесть сеансов на скамейке, и последующего наблюдения не было. Что, если через месяц после суда у них случился рецидив? И не было контрольной группы, необходимой для исключения того, что пациенту не просто было полезно встречаться с доверенными медицинскими работниками и проводить время вдали от своих проблем.
Абас не была в Зимбабве с 1999 года, но все еще чувствовала глубокую связь со страной, в которой она жила и работала два с половиной года. Она была взволнована, узнав, что ее работа продолжилась после того, как она покинула Зимбабве. Она сразу же решила помочь.
Чибанда поехал в Лондон, чтобы встретиться с Абасом в 2010 году. Она познакомила его с людьми, работающими над программой IAPT (Улучшение доступа к психологической терапии) в госпитале Модсли, общенациональным проектом, который стартовал несколькими годами ранее. Тем временем Абас внимательно изучал данные, которые он ей прислал. Вместе с Рикардо Арайей, соавтором исследования по использованию этих видов психологического лечения в Сантьяго, Чили, она сочла его достойным публикации.
В октябре 2011 года было опубликовано первое исследование Скамьи дружбы. Следующим шагом было заполнение пробелов - добавление элемента управления и включение последующих действий. Вместе со своими коллегами из Университета Зимбабве Чибанда подал заявку на финансирование для проведения рандомизированного контролируемого исследования, которое разделит пациентов по Хараре на две группы. Можно было встретиться с бабушками и получить терапию по решению проблем. Другой получал бы обычную форму ухода (регулярные осмотры, но не психологическую терапию).
В 24 поликлиниках в Хараре более 300 бабушек прошли обучение современной методике решения проблем.
Поскольку бедность или безработица часто лежали в основе проблем людей, бабушки помогали своим клиентам начать собственные формы получения дохода. Некоторые попросили у родственников небольшой кикстартер для покупки и продажи выбранных ими товаров, а другие связали крючком сумки, известные как сумки Zee, из разноцветных полосок переработанного пластика (первоначально идея настоящей бабушки Чибанды).
«Раньше у них не было вмешательств от депрессии, так что это было совершенно новым явлением в первичной медико-санитарной помощи», - говорит Тарисай Бере, клинический психолог, обучившая 150 бабушек в десяти клиниках. «Я не думал, что они поймут это так, как они. Они удивили меня во многом ... Они суперзвезды ».
В 2016 году, через десять лет после операции «Мурамбацвина», Чибанда и его коллеги опубликовали результаты клиник, в которых участвовал 521 человек со всего Хараре. Несмотря на то, что в SSQ-14 начался такой же балл, только группа из скамейки дружбы продемонстрировала значительное уменьшение депрессивных симптомов, упав ниже порога из восьми утвердительных ответов.
Конечно, не все находили терапию полезной. Чибанда или другой квалифицированный психолог посещали клиники, чтобы лечить пациентов с более тяжелыми формами депрессии. В ходе исследования 6% клиентов с депрессией от легкой до умеренной степени тяжести все еще превышали пороговое значение для общего психического расстройства и были направлены для дальнейшего лечения и приема флуоксетина.
Хотя только исходя из того, что говорили клиенты, уровень домашнего насилия также снизился. Хотя для этого могло быть несколько причин, Джульетта Кусиквенью, одна из первых бабушек, считает, что это, скорее всего, побочный продукт схем получения дохода. Как она говорит через переводчика: «Обычно клиенты возвращаются и говорят:« А! У меня сейчас действительно есть капитал. Я даже смогла заплатить за своего ребенка в школе. Мы больше не ссоримся из-за денег ».
Хотя скамейка дружбы стоит дороже, чем обычный уход, она все же позволяет сэкономить деньги. Например, в 2017 году Патель и его коллеги из Гоа продемонстрировали, что аналогичное мероприятие, называемое Программой здоровой активности, или HAP, фактически привело к чистому сокращению затрат через 12 месяцев.
В этом есть большой смысл. Люди, страдающие депрессией, не только с меньшей вероятностью будут продолжать обращаться в поликлинику, если получат адекватное лечение, но также растет количество исследований, показывающих, что люди с депрессией гораздо чаще умирают от других серьезных заболеваний, таких как ВИЧ, диабет. , сердечно-сосудистые заболевания и рак. В среднем длительная депрессия сокращает продолжительность вашей жизни примерно на 7–11 лет, подобно последствиям тяжелого курения.
Лечение психического здоровья также является вопросом экономического роста. Всемирная организация здравоохранения очень ясно дает понять: на каждый доллар США, вложенный в лечение депрессии и тревожности, возвращается четыре доллара, или 300 процентов чистой прибыли.
Это связано с тем, что люди, получающие адекватное лечение, могут проводить больше времени на работе и работать более продуктивно, когда они там находятся. Вмешательства в области психического здоровья также могут помочь людям зарабатывать больше денег, давая им возможность развивать эмоциональные и когнитивные навыки, которые еще больше улучшают их экономическое положение.
Настоящая проверка заключается в том, насколько масштабными являются такие проекты, как «Скамейка дружбы» в Хараре и HAP в Гоа.
Попасть туда - огромная задача. Несколько небольших проектов, разбросанных по всему городу, должны стать национальной инициативой под руководством правительства, охватывающей разросшиеся города, изолированные деревни и культуры, столь же разнообразные, как и разные национальности.
Кроме того, существует реальная проблема сохранения качества терапии с течением времени. Мишель Краске, профессор клинической психологии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, слишком хорошо знает, что неспециалисты часто конструируют свои собственные методы терапии, а не придерживаются проверенных и проверенных вмешательств, которым их обучали. предоставлять.
После обучения медсестер и социальных работников проведению когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в 17 клиниках первичной медико-санитарной помощи в четырех городах США, Краск обнаружил, что даже когда сеансы записывались на аудиозаписи, они все равно намеренно сбивались с курса. Она вспоминает один сеанс терапии, на котором непрофессиональный медицинский работник сказал своему клиенту: «Я знаю, что они хотят, чтобы я сделал это с тобой, но я не собираюсь этого делать».
Чтобы придать некоторую последовательность методам лечения, проводимым сообществом, Краск утверждает, что использование цифровых платформ, таких как ноутбуки, планшеты и смартфоны, имеет решающее значение. Они не только побуждают непрофессиональных медицинских работников следовать тем же методам, что и обученный профессионал, они автоматически отслеживают, что происходило на каждом сеансе.
«Если мы добавим подотчетность через цифровые платформы, я думаю, что это будет блестящий путь», - говорит она. Без этого даже успешное контролируемое испытание может начать давать сбои или проваливаться в будущем.
Мне сказали, что даже с учетом ответственности есть только один путь к устойчивости: объединение психического здоровья с первичной медико-санитарной помощью. В настоящее время большинство общественных инициатив в странах с низким уровнем дохода поддерживаются НПО или университетскими грантами исследователей. Но это краткосрочные контракты. Если бы такие проекты были частью системы общественного здравоохранения, получая регулярную долю бюджета, они могли бы продолжаться из года в год.
«Это единственный путь», - сказал Патель в июне 2018 года на глобальном семинаре по психическому здоровью, проходившем в Дубае. «Иначе ты мертв в воде».
Одним ясным весенним утром в Восточном Гарлеме я сидел на оранжевой скамейке, похожей на гигантский кирпичик Lego, с Хелен Скиппер, 52-летней женщиной с короткими коричневыми дредами, очками в полупрозрачной оправе и голосом, который, кажется, дрожал. со взлетами и падениями ее прошлого.
«Я участвовала во всех системах, которые Нью-Йорк может предложить», - говорит она. «Я был заключен в тюрьму. Я выздоравливаю от злоупотребления психоактивными веществами. Я выздоравливаю от психического заболевания. Я был в приютах для бездомных. Я спал на скамейках в парке, на крышах ".
С 2017 года Скиппер работает в качестве коллеги-супервайзера в «Скамейках дружбы», проекте, который адаптировал работу Чибанды в Зимбабве для нужд Департамента здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка.
Хотя это и находится в центре страны с высоким уровнем дохода, здесь происходят те же жизненные события, что и в Хараре: бедность, бездомность и семьи, пострадавшие от злоупотребления психоактивными веществами и ВИЧ. В одном исследовании было обнаружено, что около 10 процентов женщин и 8 процентов мужчин в Нью-Йорке испытали симптомы депрессии за две недели до того, как их спросили.
И хотя в городе много психиатров, многие люди до сих пор не имеют - или не могут - получить доступ к их услугам. Приучили ли их держать свои проблемы дома? Они застрахованы? Владеют ли они недвижимостью или арендуют ли они ее и имеют ли они номер социального страхования? Могут ли они позволить себе лечение?
«Это вырезает большую часть этого города», - говорит Скиппер. «Мы в основном здесь для них».
С момента начала своей роли в 2017 году Скиппер и ее сверстники встретились примерно с 40000 человек по всему Нью-Йорку, от Манхэттена до Бронкса, от Бруклина до Восточного Гарлема. В настоящее время они планируют расширить свое присутствие в Квинсе и Статен-Айленде.
В январе 2018 года Чибанда отправился из лета Хараре в морозную зиму Восточного побережья. Он встретился со своими новыми коллегами и первой леди Нью-Йорка Чирлейн МакКрей. Он был потрясен поддержкой мэра Нью-Йорка Билла де Блазио, количеством людей, охваченных проектом, а также Скиппером и ее командой.
Кажется, Чибанда находится в постоянном движении. Помимо работы со скамейкой дружбы, он преподает тай-чи, помогает детям с ограниченными возможностями в обучении приобретать новые навыки и работает с подростками, инфицированными ВИЧ. Когда я встретил его в Хараре, он часто даже не снимал сумку с плеча, когда садился.
После контролируемого испытания в 2016 году он установил скамейки на острове Занзибар у восточного побережья Танзании, в Малави и в Карибском бассейне. Он представляет своим командам службу обмена сообщениями WhatsApp. С помощью нескольких щелчков мышью местные медицинские работники могут отправить Чибанде и его коллеге Рут Верхи текстовое сообщение, если у них есть сомнения или если они имеют дело с особенно тревожным клиентом. Они надеются, что эта система «красных флагов» может еще больше снизить количество самоубийств.
Для Чибанды самая большая проблема по-прежнему находится в его собственной стране. В 2017 году он получил грант на пилотирование «Скамейки дружбы» в сельских районах, окружающих Масвинго, город на юго-востоке Зимбабве. Как и в случае с Мбаре, этот регион холмов и винно-красных деревьев мсаса претендует на звание настоящего сердца Зимбабве.
Между XI и XV веками предки народа шона построили огромный город, окруженный каменными стенами, высота которых местами превышала 11 метров. Он стал известен как Великий Зимбабве. Когда страна обрела независимость от Великобритании в 1980 году, название Зимбабве, означающее «большие каменные дома», было выбрано в честь этого чуда света.
Но именно эта история усложняет работу Чибанды здесь. Что касается народа Масвинго, то он - аутсайдер, вестернизированный житель столицы, который по своим обычаям ближе к бывшим колониям, чем к Великому Зимбабве.
Хотя Чибанда говорит на шоне, это совсем другой диалект.
Как сказал мне один из коллег Чибанды, который участвует в проекте «Скамья дружбы» в сельской местности, «легче представить это Нью-Йорку, чем Масвинго».
«Это настоящее испытание», - говорит Чибанда своим коллегам, когда они сидят за столом овальной формы, перед каждым из которых открыт ноутбук. «Может ли сельская программа быть устойчивой в этой части мира?»
Пока рано об этом знать. Ясно то, что, как и в случае с его предыдущими проектами и оригинальной работой Абаса в 1990-х годах, местное сообщество и его заинтересованные стороны участвуют на каждом этапе. По состоянию на июнь 2018 года местные медицинские работники в Масвинго проходят обучение.
Хотя этот процесс становится рутинным, этот проект сельской скамьи дружбы занимает особое место для Чибанды. Его пациентка Эрика жила и умерла в высокогорье к востоку от Масвинго, места, где подобные услуги могли спасти ей жизнь. Что, если бы ей не нужно было платить за проезд на автобусе до Хараре? Приходилось ли ей полагаться исключительно на старомодные антидепрессанты? Что, если бы она могла подойти к деревянной скамейке в тени дерева и сесть рядом с доверенным членом ее сообщества?
Такие вопросы все еще терзают сознание Чибанды, даже несмотря на то, что мы говорим более десяти лет после ее смерти. Он не может изменить прошлое. Но с его растущей командой бабушек и сверстников он начинает преобразовывать будущее тысяч людей, живущих с депрессией, по всему миру.
В Великобритании и Ирландии с самаритянами можно связаться по телефону 116 123. В США Национальная линия помощи по предотвращению самоубийств - 1-800-273-TALK.
Диксон Чибанда, Викрам Патель и Мелани Абас получили финансирование от Wellcome, издателя Mosaic.
Этот статья впервые появился на Мозаика и переиздается здесь под лицензией Creative Commons.
.jpg)
.jpg)
.jpg)
