- Планы Medicare Part B и Medicare Advantage покрывают утвержденное медицинское оборудование длительного пользования (DME) и расходные материалы.
- Предметы DME должны быть необходимы с медицинской точки зрения и использоваться дома.
- Medicare покрывает медицинское оборудование медицинского обслуживания только от поставщиков, утвержденных программой Medicare.
- Как правило, покрываемое оборудование должно быть пригодным для использования не менее 3 лет.
Миллионы участников программы Medicare ежедневно полагаются на медицинское оборудование длительного пользования (DME). Сюда входят трости, небулайзеры, приборы для измерения уровня сахара в крови и другие необходимые с медицинской точки зрения принадлежности для улучшения качества жизни и сохранения независимости дома.
Согласно последнему опросу участников программы Medicare, почти 30 процентов участников программы Medicare имеют проблемы при ходьбе или подъеме по лестнице. Вспомогательное оборудование, такое как трости, ходунки и инвалидные коляски, имеет решающее значение для поддержания мобильности дома.
Хотя на ОМЭ приходится всего 2 процента общих затрат на здравоохранение в Соединенных Штатах, эти расходные материалы важны для предотвращения травм и поддержания здоровья миллионов участников программы Medicare.
Планы Original Medicare и Medicare Advantage оплачивают часть стоимости оборудования и расходных материалов. Это оборудование необходимо использовать дома в медицинских целях и для многократного использования. Наличные расходы зависят от плана и от того, арендуете ли вы оборудование или покупаете его.
Давайте посмотрим, какие продукты DME покрываются программой Medicare и как лучше всего их получить.
Что покрывает Medicare для медицинских устройств?
Medicare определяет DME как устройства, расходные материалы или оборудование, которые необходимы с медицинской точки зрения для безопасного ведения повседневной деятельности дома. Medicare не покрывает DME во время краткосрочного пребывания в учреждении квалифицированного сестринского ухода или больнице. Тем не менее, Medicare считает эти учреждения вашим домом, если вы живете в них на длительный срок, и будет покрывать расходы на медицинское медицинское обслуживание.
В большинстве случаев закрытое оборудование или устройство должно быть предназначено для многократного использования и не является одноразовым, как катетеры (которые не закрыты).
Предметы DME предназначены для того, чтобы помочь вам справиться с состоянием здоровья, восстановиться после травмы или болезни или восстановиться после операции. Они также должны помочь вам безопасно выполнять повседневные дела.
Medicare оплачивает только базовый уровень продуктов ДМО, доступных для любого данного состояния. Каждый раз, когда вам понадобится новое оборудование, ваш врач должен предоставить документ, подтверждающий его медицинскую необходимость в вашем состоянии.
Некоторые из покрываемых продуктов включают:
- диабетические принадлежности
- трости, костыли и ходунки
- инвалидные коляски и мотороллеры
- устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)
- стулья для туалета
- небулайзеры и небулайзерные препараты
- кислород и сопутствующие материалы
- больничные койки
Покрытие DME также включает ортопедические изделия, скобы, протезирование и перевязки ран. Чтобы получить полный список покрываемых продуктов, ознакомьтесь с информацией о покрытии медицинского оборудования Medicare здесь.
Если у вас есть оригинальная программа Medicare, ваши расходные материалы DME для домашнего использования будут покрываться программой Medicare, часть B, при условии соблюдения всех требований к участию.
Планы Medicare Advantage также должны охватывать как минимум те же продукты DME, покрываемые исходной программой Medicare, но могут быть определенные ограничения. В некоторых случаях планы Medicare Advantage могут покрывать больше расходных материалов, чем исходная программа Medicare, но вам, возможно, придется выполнить франшизу до того, как план оплатит медицинское медицинское оборудование.
Каковы правила участия?
Правила Original Medicare
Вы имеете право на льготы DME, если вы зарегистрированы в первоначальной программе Medicare и соответствуете некоторым другим правилам Medicare в отношении покрытия.
Часть B Medicare покрывает DME для домашнего использования, когда врач заказывает оборудование после личного посещения. Вашему врачу может потребоваться заполнить справку о медицинской необходимости для покрытия некоторых продуктов DME. Кроме того, личные посещения должны быть в течение 6 месяцев с момента заказа продукта DME.
Покрытие не распространяется на устройства, если вы не получили травму или не страдаете каким-либо заболеванием, требующим терапевтического оборудования.
Существуют разные правила покрытия для таких продуктов, как силовые мобильные устройства, включая моторизованные инвалидные коляски или скутеры, а также для некоторых других продуктов DME.
Medicare требует, чтобы вы обращались к утвержденным поставщикам медицинских услуг и поставщикам устройств для получения полного покрытия.
Правила Medicare Advantage
Планы Medicare Advantage (или Часть C) имеют многие из тех же требований к участию, но есть некоторые различия.
В зависимости от конкретного плана планы Medicare Advantage могут:
- иметь более высокие затраты
- покрыть больше продуктов
- требуют использования внутрисетевых провайдеров
- использовать отдельных поставщиков для разных типов оборудования
Вы можете связаться с поставщиком плана для получения списка утвержденных поставщиков DME в вашем регионе. Вы также можете спросить о покрытии определенных предметов, стоимости и любых особых требованиях.
Могу ли я арендовать или купить свое оборудование?
Как правило, большая часть оборудования DME арендуется. Поставщик, утвержденный программой Medicare, будет знать, можете ли вы купить товар. Original Medicare оплачивает 80 процентов ежемесячных расходов за 13 месяцев аренды. Если по истечении этого времени вам все еще понадобится оборудование, в зависимости от типа продукта, вам может быть разрешено владеть им. Ваш поставщик сообщит вам, если необходимо будет вернуть оборудование.
Есть некоторые исключения из аренды. Если оборудование сделано специально для вас, например протез, Medicare требует, чтобы вы купили этот тип продукта.
В некоторых случаях Medicare позволяет вам решить, хотите ли вы арендовать или купить оборудование, например, предметы, которые стоят менее 150 долларов. Если вы решите приобрести оборудование, вам, возможно, придется заплатить полную сумму и потребовать возмещения от Medicare. Мы обсудим процесс возмещения затрат позже.
Для кислородного оборудования действуют особые правила. Вы можете только арендовать это оборудование, а соглашения с поставщиками заключены на 5-летний срок. Medicare оплачивает 80 процентов арендной платы за кислород и любые расходные материалы в течение 36 месяцев. Вы по-прежнему должны платить 20% сострахование каждый месяц.
Если через 36 месяцев вам все еще нужна кислородная терапия, вам больше не нужно платить за аренду. Однако вы должны оплатить совместное страхование за кислород и любое техническое обслуживание оборудования.
Как арендовать оборудование
В большинстве случаев оборудование DME арендуется, а не покупается, если оно не сделано специально для вас. Процесс получения права на участие такой же, как и при покупке DME. После посещения врача для получения заказа вы можете отнести рецепт на DME утвержденному поставщику, чтобы арендовать оборудование.
Имейте в виду, что планы Medicare Advantage могут иметь определенные требования к аренде, например, использование поставщика внутри сети или аренда устройства определенной марки или производителя. Вы можете связаться со своим планом, чтобы узнать, каковы конкретные правила покрытия.
Как купить оборудование
Medicare Part B оплатит покрываемую стоимость оборудования. Вот шаги, которые необходимо предпринять для покупки оборудования:
- Сходите к врачу лично, и ваш врач напишет заказ на DME.
- Отнесите заказ к утвержденному Medicare поставщику DME.
- В зависимости от продукта, спросите поставщика, доставят ли он его к вам домой.
- Узнайте, требуется ли Medicare предварительное разрешение для вашего DME.
Планы Medicare Advantage могут иметь особые требования в зависимости от индивидуальных планов и регионов. Некоторые планы могут потребовать от вас:
- покупать определенные марки или производителей DME
- оплатить франшизу до покрытия DME
- посетить поставщиков внутри сети за расходными материалами
- получить предварительное разрешение
Свяжитесь с вашим планом Medicare Advantage напрямую, чтобы узнать, что покрывается и о связанных расходах.
Решаем, арендовать или купить
В некоторых случаях у вас может быть выбор купить или арендовать DME. Вот несколько моментов, которые следует учитывать, чтобы решить, какой выбор имеет для вас смысл:
- Как долго вам понадобится оборудование?
- Какова первоначальная стоимость покупки по сравнению с ежемесячной арендной платой?
- Сколько стоит ремонт при покупке?
- Сможете ли вы продать товар после использования?
Рассмотрение первоначальных затрат, затрат на ремонт и того, насколько продукт будет полезен в долгосрочной перспективе, может быть полезным при принятии решения о покупке, а не об аренде.
Каковы затраты?
Стоимость DME зависит от нескольких различных факторов, таких как тип вашего плана (исходный план Medicare или Medicare Advantage), хотите ли вы покупать или арендовать, пользуетесь ли вы услугами поставщиков, утвержденных Medicare, и даже где вы живете.
Medicare требует, чтобы вы приобретали все расходные материалы для медицинского оборудования длительного пользования у поставщиков, которые принимают назначение. Те, кто соглашается «принять переуступку», подписали соглашения о принятии ставок, установленных Medicare. Это снижает расходы как для вас, так и для Medicare.
Если вы покупаете или арендуете расходные материалы у поставщика, не участвующего в программе, вам, возможно, придется заплатить более высокую сумму, которую Medicare не возместит. Избегайте использования неутвержденных поставщиков, за исключением особых обстоятельств, таких как чрезвычайная ситуация. Всегда сначала уточняйте у поставщика, принимает ли он задание.
Часть А
Часть A Medicare покрывает пребывание в больнице, уход в хосписе, а также ограниченный уход на дому и квалифицированный сестринский уход. Если во время вашего пребывания в любом из этих учреждений потребуются принадлежности для медицинского оборудования, Medicare ожидает, что поставщик оплатит эти расходы в соответствии с вашими льготами по Части А.
Часть B
Соответствующие критериям расходы на медицинское оборудование медицинского назначения покрываются в рамках части B Medicare от утвержденного поставщика, который принимает назначение. Независимо от того, берете ли вы в аренду или покупаете оборудование, Medicare оплачивает 80 процентов затрат после того, как вы оплатите свою франшизу. Затем вы платите 20-процентное совместное страхование и ежемесячные страховые взносы.
В 2020 году франшиза для большинства людей составит 198 долларов, а ежемесячный взнос - 144,60 доллара. Если у вас нет дополнительной страховки, такой как Medigap, вы заплатите остаток или 20 процентов за любые покрываемые продукты DME.
Medicare Advantage
Планы Medicare Advantage также покрывают по крайней мере те же продукты DME, что и оригинальные Medicare. Однако могут быть различия в стоимости и ограничения поставщиков. Эти планы могут предлагать больше продуктов, но ваши варианты покупки и аренды могут отличаться в зависимости от конкретных правил плана.
Обратитесь в свой план относительно ваших потребностей в медицинском оборудовании и узнайте о расходах и покрытии. Если вы живете в нескольких штатах в течение года, спросите о вариантах обслуживания и доставки продуктов, чтобы избежать перебоев или более высоких затрат на обслуживание. Если вы меняете тарифный план, перед переключением убедитесь, что ваше оборудование будет покрыто страховкой, чтобы избежать дополнительных затрат или пробелов в покрытии.
Medigap
Medigap - это дополнительная страховка, которую вы можете приобрести, чтобы оплатить расходы по совместному страхованию и доплате, не покрываемые исходной программой Medicare. Поскольку программа Medicare Part B оплачивает 80 процентов покрываемых расходов на медицинское оборудование, план Medigap может быть хорошим вариантом для оплаты некоторых или всего остатка ваших продуктов медицинского оборудования длительного пользования.
Доступно 10 планов, покрытие и стоимость зависят от плана. Выберите лучший план для вас, исходя из ваших медицинских потребностей и бюджета.
Планы Medigap не начнут платить за дополнительные выплаты, такие как 20 процентов, причитающихся за DME, пока вы не выполните свои первоначальные страховые взносы и отчисления по программе Medicare (Часть A и Часть B).
Что делать, если мне нужно подать иск о возмещении?
Вам редко нужно самостоятельно подавать претензию в отношении продукта или поставки DME. Поставщик DME подаст претензии в отношении ваших расходных материалов, если у вас есть оригинал Medicare.
Все претензии должны быть поданы в течение 1 года с момента аренды или покупки, чтобы Medicare возместила их. Здесь вы можете найти дополнительную информацию о процессе подачи иска.
Проверьте свои заявления в сводном уведомлении Medicare, чтобы убедиться, что поставщик подал иск. Если ваш провайдер не подавал претензию, вы можете позвонить и попросить его подать заявку. Если срок вашего годового лимита истекает, вы можете подать иск, используя форму запроса пациента на медицинскую выплату.
Вы также можете позвонить по номеру 800-MEDICARE или посетить сайт Medicare.gov, чтобы получить помощь по вопросам подачи заявления или другим вопросам, касающимся продуктов DME.
Вывод
Планы Original Medicare и Medicare Advantage оплачивают покрываемые продукты и расходные материалы DME, если вы соответствуете критериям участия.Планы Medicare Advantage могут предлагать больше вариантов для продуктов DME, но стоимость и покрытие зависят от плана и региона. План Medigap может помочь компенсировать расходы на совместное страхование по сравнению с исходной программой Medicare.
Хотя большинство продуктов DME сдаются в аренду, у вас может быть возможность купить оборудование в зависимости от конкретного продукта и вашей страховки.
Для покрытия DME оно должно быть:
- в медицинских целях и используется дома
- многоразовые и прослужат не менее 3 лет
- взяты напрокат или приобретены у поставщиков, утвержденных Medicare, или поставщиков планов Medicare Advantage, входящих в сеть
Вы можете обратиться в местную Программу помощи по страхованию здоровья штата (SHIP), чтобы получить дополнительную информацию о том, что покрывается страховкой и как получить продукт DME от поставщика в вашем районе.
.jpg)
