Ваш путеводитель по принципу возмещения расходов по программе Medicare

Если у вас есть оригинальная программа Medicare, в большинстве случаев вам не нужно беспокоиться о подаче требований о возмещении расходов. Однако правила Medicare Advantage и Medicare Part D немного отличаются.

Центры Medicare и Medicaid (CMS) устанавливают ставки возмещения всех услуг и оборудования, предоставляемых получателям Medicare. Когда поставщик принимает назначение, он соглашается принять установленные Medicare сборы. Поставщики медицинских услуг не могут выставить вам счет на разницу между их обычной ставкой и тарифами, установленными Medicare. Большая часть платежей Medicare отправляется поставщикам услуг, покрываемых Частью A и Частью B.

Имейте в виду, что вы по-прежнему несете ответственность за выплату любых причитающихся вам доплат, сострахования и франшиз.

По данным Kaiser Family Foundation, в 2018 году выплаты Medicare составили 731 миллиард долларов за услуги лицам, имеющим страховое покрытие. Пятьдесят пять процентов из них приходились на части A и B, 32 процента на выплаты Medicare Advantage и 13 процентов на покрываемые лекарства части D.

Типы возмещения расходов по программе Medicare

Давайте посмотрим на основные типы поставщиков Medicare для оригинальной Medicare (части A и B) и то, как работает компенсация.

Участвующий провайдер

Большинство провайдеров подпадают под эту категорию. Они подписали контракт с Medicare, чтобы принять назначение. Они соглашаются принять установленные CMS тарифы на покрываемые услуги. Поставщики услуг выставят счет Medicare напрямую, и вам не нужно подавать иск о возмещении.

В редких случаях поставщик может отказать в подаче иска или отказать в нем и может напрямую выставить вам счет за услуги; однако, если они принимают уступку, они несут ответственность за подачу иска.

Если вы пытались убедить поставщика подать претензию, но он отказывается, вы можете сообщить о проблеме, позвонив по телефону 1-800-MEDICARE или по горячей линии Генерального инспектора по борьбе с мошенничеством по телефону 800-HHS-TIPS.

Если вам не удалось заставить поставщика подать заявку, вы также можете подать заявление на возмещение расходов своему административному подрядчику Medicare (MAC). О том, как это сделать, мы поговорим чуть позже.

Поставщик отказа

Эти поставщики не принимают Medicare и подписали договор об исключении. Если вы обращаетесь к поставщику услуг отказа, вы должны оплатить все услуги. Ставки могут быть выше, чем сборы Medicare, и вы не можете подать иск на эти сборы, если они не являются частью неотложной медицинской помощи. Вы несете ответственность за оплату услуг напрямую поставщику услуг.

Поставщик должен предоставить вам информацию о своих расходах. Рекомендуется подтвердить, что поставщик принимает назначение Medicare, чтобы избежать более высоких или непредвиденных расходов. Отказанные провайдеры - самая маленькая категория. Одним из примеров отказа от участия в программе является психиатр, многие из которых не принимают участие в программе Medicare.

Неучаствующий провайдер

Если поставщик не является участвующим поставщиком, это означает, что он не принимает назначение. Они могут принимать пациентов Medicare, но они не согласились принять установленную ставку Medicare на услуги.

Это может означать, что вам придется платить за услугу на 15 процентов больше, чем утвержденная Medicare ставка. Государства могут ограничить эту ставку 5-процентным дополнительным сбором, также называемым «ограничивающим сбором». Это максимальная сумма, которая может взиматься с пациентов Medicare после 20-процентного совместного страхования.

Поставщики, не участвующие в программе, могут принимать некоторые платежи от Medicare за определенные услуги, но не за все. Однако медицинское оборудование длительного пользования (DME) не подпадает под правило предельной оплаты.

Некоторые поставщики, не участвующие в программе, выставят счет Medicare, но другие могут попросить вас оплатить их напрямую и подать собственное требование Medicare о возмещении расходов.

Особые обстоятельства

В некоторых случаях поставщик может попросить вас подписать предварительное уведомление о получателе (ABN), форму отказа от ответственности, в которой объясняется, почему поставщик считает, что конкретная услуга не покрывается Medicare. Форма должна очень точно указывать, почему поставщик считает, что услуга не может быть покрыта. Это не может быть общим уведомлением.

Подписывая ABN, вы соглашаетесь с ожидаемыми сборами и берете на себя ответственность оплатить услугу, если Medicare откажет в возмещении. Обязательно задавайте вопросы об услуге и сначала попросите своего поставщика медицинских услуг подать заявку в Medicare. Если вы не укажете это, счет будет выставлен напрямую.

Возмещение по программе Medicare и Часть A

Часть A Medicare покрывает:

• больница
• домашнее здоровье
• квалифицированный медперсонал

Все ваши расходы, связанные с услугами, покрываются Medicare, если это участвующий поставщик, который принимает назначение Medicare. Вы несете ответственность за свою долю (доплата, франшиза и совместное страхование).

В некоторых случаях вам может потребоваться подать претензию, если учреждение не подает претензию или если вы получили счет от поставщика, поскольку поставщик или поставщик не заключили договор с Medicare.

Вы можете проверить статус всех требований о покрытых расходах двумя способами:

• С помощью краткого уведомления о программе Medicare, отправляемого вам по почте каждые 3 месяца.
• Зайдя на MyMedicare.gov, чтобы увидеть статус претензий.

Возмещение по программе Medicare и Часть B

Часть B Medicare покрывает:

• посещения врача
• амбулаторные операции
• лекарства, отпускаемые по рецепту врача
• некоторые профилактические меры, такие как маммография и колоноскопия
• некоторые вакцины

Некоторые врачи, не участвующие в программе, могут не подавать иск в Medicare и могут напрямую выставлять вам счет за услуги. Выбирая врача, убедитесь, что он согласен с назначением Medicare. Поставщики, не участвующие в программе, могут попросить вас внести предоплату и подать иск.

Помните, что вы не можете подать иск, если посетите врача, отказавшегося от участия. Вы несете полную ответственность за оплату, за исключением оказания неотложной помощи.

Medicare не оплачивает услуги за пределами США, за исключением особых условий, таких как чрезвычайная ситуация, когда врач или медицинское учреждение из США не находятся поблизости. Medicare определяет эти случаи в индивидуальном порядке после того, как вы подадите заявление.

Medicare оплатит услуги на борту судов в экстренных случаях или при травмах. Вы можете подать иск, если у вас есть Часть B, если лечащий вас врач имеет право вести практику в США и если вы находитесь слишком далеко от медицинского учреждения в США, когда возникла чрезвычайная ситуация.

Возмещение по программе Medicare и Medicare Advantage (Часть C)

Medicare Advantage или Часть C работает немного иначе, поскольку это частное страхование. В дополнение к покрытию Части A и Части B вы можете получить дополнительное покрытие, такое как стоматологическое, офтальмологическое, рецептурные лекарства и многое другое.

Большинство компаний подают заявки на услуги. Поскольку Medicare Advantage - это частный план, вы никогда не подаете заявление о возмещении от Medicare какой-либо невыплаченной суммы. Вы подадите иск в частную страховую компанию о возмещении вам расходов, если вам был выставлен счет за покрываемые расходы.

Есть несколько вариантов планов Advantage, включая HMO и PPO. В каждом плане есть внутрисетевые и внесетевые поставщики. В зависимости от обстоятельств, если вы обратитесь к поставщику услуг, не входящему в сеть, вам, возможно, придется подать иск о возмещении планом. Обязательно спросите план о правилах покрытия при регистрации. Если с вас взимается плата за покрываемую услугу, вы можете связаться со страховой компанией, чтобы узнать, как подать иск.

Возмещение по программе Medicare и Часть D

Часть D Medicare или покрытие рецептурных препаратов предоставляется через частные планы страхования. Каждый план имеет свой набор правил в отношении покрываемых лекарств. Эти правила или списки называются справочником, и ваши платежи зависят от многоуровневой системы (универсальные, фирменные, специальные лекарства и т. Д.).

Аптека (розничная или доставка по почте), в которой вы набираете рецептурные препараты, подаст ваши претензии на покрываемые лекарства. Вам необходимо внести доплату и любое совместное страхование. Если вы сами оплачиваете лекарство, вы не можете подать иск в Medicare. Любые претензии будут подаваться в вашу страховую компанию.

зачем подавать заявку на лекарства

Причины, по которым вам может потребоваться подать заявку на лекарства по Части D, включают:

• вы заплатили за вакцину, на которую распространяется страховое покрытие
• вы выехали за пределы зоны действия плана, у вас закончились лекарства, и вам пришлось их купить
• вам давали лекарства в отделении неотложной помощи, амбулаторной хирургии или клинике в аптеке, не входящей в сеть, во время вашего «статуса наблюдения»
• у вас не было доступа к своим лекарствам из-за чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия штата или федерального правительства, и вам пришлось их купить

В некоторых случаях, если лекарство не покрывается или его стоимость выше, чем вы ожидаете, вам может потребоваться узнать у плана о покрытии.

Если вы заплатили за лекарство, вы можете запросить возмещение, заполнив Типовую форму запроса на определение страхового покрытия. Если вы не заплатили за лекарство, вы или ваш врач можете попросить свой план предоставить «определение покрытия» или исключение для покрытия лекарства. Вы также можете подать апелляцию в письменном виде, чтобы покрыть лекарство.

Возмещение по программе Medicare и Medigap

Medicare оплачивает 80 процентов ваших покрываемых расходов. Если у вас есть первоначальная программа Medicare, вы несете ответственность за оставшиеся 20 процентов путем уплаты франшиз, доплат и совместного страхования.

Некоторые люди покупают дополнительную страховку или Medigap через частную страховку, чтобы оплатить часть 20 процентов. Существует 10 различных планов, предлагающих различные варианты покрытия.

Medigap будет оплачивать только товары, одобренные Medicare, и вы не можете покупать Medigap, если у вас есть план Medicare Advantage. В тарифных планах Medigap нет сетевых ограничений. Если поставщик принимает назначение, он принимает Medigap.

Если вы обратитесь к поставщику, который принимает назначение Medicare, после подачи заявления в Medicare остаток может быть оплачен вашим планом Medigap. Не забудьте показать свою карту Medigap вместе с картой Medicare вашему поставщику услуг во время обслуживания.

После того, как Medicare выплачивает свою долю, баланс отправляется в план Medigap. Затем план выплатит частично или полностью в зависимости от ваших льгот. Вы также получите объяснение льгот (EOB) с подробным описанием того, что и когда было выплачено.

Если вам выставили счет или вы должны были внести предоплату, у вас есть один год с даты оказания услуги, чтобы подать иск о возмещении.

Как подать заявку на возмещение расходов по программе Medicare?

Как мы упоминали ранее, вам редко нужно подавать иск, если у вас есть оригинальный Medicare (части A и B), а поставщик услуг является участвующим поставщиком.

Вы можете просмотреть все неурегулированные претензии, проверив свое краткое уведомление Medicare (отправляемое по почте каждые 3 месяца) или перейдя на сайт MyMedicare.gov.

как подать заявку на получение медицинской помощи

Подача претензии - простой процесс. Следуй этим шагам:

1. Как только вы увидите неурегулированные претензии, сначала позвоните поставщику услуг, чтобы попросить их подать претензию. Если они не могут или не хотят подавать, вы можете скачать форму и подать иск самостоятельно.
2. Перейдите на сайт Medicare.gov и загрузите форму запроса пациента о медицинской оплате CMS-1490-S.
3. Заполните форму, внимательно следуя предоставленным инструкциям. Подробно объясните, почему вы подаете претензию (врач не подал претензию, поставщик выставил вам счет и т. Д.), И предоставьте подробный счет с указанием имени и адреса поставщика, диагноза, даты и места оказания услуги (больница, кабинет врача) и описание услуг.
4. Предоставьте любую подтверждающую информацию, которая, по вашему мнению, будет полезна для возмещения расходов.
5. Обязательно сделайте и сохраните копию всего, что вы отправляете, для своих записей.
6. Отправьте форму своему подрядчику Medicare. Вы можете уточнить в справочнике подрядчиков, куда направить претензию. Это также указано по штатам в вашем кратком уведомлении Medicare, или вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-633-4227.
7. Наконец, если вам нужно назначить кого-то еще для подачи заявления или разговора с Medicare от вашего имени, вам необходимо заполнить форму «Разрешение на раскрытие личной медицинской информации».

Суть

Original Medicare оплачивает большую часть (80 процентов) ваших покрываемых расходов по Части A и Части B, если вы посещаете участвующего поставщика, который принимает назначение. Они также примут Medigap, если у вас есть дополнительное покрытие. В этом случае вам редко нужно будет подавать иск о возмещении.

Вы можете отслеживать все свои незавершенные претензии, просмотрев свое краткое уведомление о программе Medicare в Интернете или по почте.

У вас есть один год с даты оказания услуги, чтобы подать иск, если он никогда не подавался поставщиком.

В некоторых случаях вам, возможно, придется заплатить за свои услуги и подать иск о возмещении расходов. Процесс прост в использовании, и помощь доступна. Если у вас есть вопросы, вы можете позвонить в I-800-MEDICARE или обратиться в Государственную программу помощи при страховании здоровья (SHIP).

Вы не подаете формы заявки на участие в программе Medicare, если у вас есть частные планы MedicareAdvantage, Medigap или Medicare Part D. Medigap оплачивается после урегулирования претензии Medicare.

Что касается частных планов Medicare Advantage и Part D, вы подаете заявку непосредственно в план. Это хорошая идея - позвонить в план и спросить, как подать иск.