В чем разница между планами PPO Medicare Advantage и HMO?

Medicare Advantage (часть C) - это популярный вариант Medicare для получателей, которым нужны все варианты покрытия Medicare в рамках одного плана. Существует много типов планов Medicare Advantage, включая организации по поддержанию здоровья (HMOs) и Preferred Provider Organizations (PPOs).

Планы HMO и PPO основаны на использовании внутрисетевых провайдеров. Однако планы PPO предлагают гибкость, так как покрывают внесетевых провайдеров по более высокой цене. Также могут быть некоторые различия в доступности, покрытии и стоимости между двумя типами планов.

В этой статье мы рассмотрим различия между планами Medicare Advantage PPO и HMO и узнаем, как определить, какой тип плана лучше всего подходит для ваших нужд.

Что такое PPO Medicare Advantage?

Планы PPO Medicare Advantage предлагают поставщикам некоторую гибкость для тех, кто в этом нуждается, хотя и по более высокой цене.

Как это устроено

Планы PPO охватывают поставщиков услуг как внутри сети, так и вне сети, врачей и больницы. Вы будете платить меньше за услуги внутрисетевых провайдеров и больше за услуги внесетевых провайдеров. В соответствии с планом PPO выбор врача первичной медико-санитарной помощи (PCP) не требуется, равно как и направление для посещения специалиста.

Что это покрывает

Планы PPO обычно покрывают все услуги, которые покрываются планами Medicare Advantage, в том числе:

• больничная страховка
• медицинская страховка
• покрытие рецептурных препаратов

Если вы получаете больничные или медицинские услуги в рамках плана PPO, использование сетевых поставщиков может помочь вам избежать уплаты более высоких сборов. Поскольку каждый план PPO Medicare Advantage отличается, вам нужно будет изучить конкретные планы, предлагаемые в вашем регионе, чтобы точно узнать, что еще покрывается в каждом отдельном плане.

Средние затраты

Планы Medicare AdvantagePPO включают следующие расходы:

• Премиум для конкретного плана. Эти премии могут варьироваться от 0 до 21 доллара в месяц в 2021 году.
• Часть B премиум. В 2021 году ваша премия по Части B составит 148,50 долларов в месяц или выше, в зависимости от вашего дохода.
• Франшиза внутри сети. Этот сбор обычно составляет 0 долларов США, но может достигать 500 долларов США и более, в зависимости от того, в какой план вы подписаны.
• Франшиза на лекарства. Эти отчисления могут начинаться с 0 долларов и увеличиваться в зависимости от вашего плана PPO.
• Доплаты. Эти сборы могут различаться в зависимости от того, обращаетесь ли вы к врачу первичной медико-санитарной помощи или к специалисту, и от того, предоставляются ли эти услуги внутри сети или вне сети.
• Сострахование. Этот сбор обычно составляет 20 процентов от ваших утвержденных Medicare расходов после покрытия вашей франшизы.

В отличие от оригинальной программы Medicare, планы PPO Medicare Advantage также предусматривают максимальную оплату наличными. Эта сумма варьируется, но обычно составляет около середины тысяч.

Прочие сборы

С PPOplan вы должны будете платить дополнительную плату за посещение внесетевых поставщиков. Это означает, что если вы выберете PCP, посетите больницу или обратитесь за услугами к поставщику, не входящему в вашу сеть PPO, вы можете заплатить больше, чем средние расходы, указанные выше.

Что такое HMO Medicare Advantage?

Планы Medicare Advantage HMO не обеспечивают гибкости поставщика услуг, за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи.

Как это устроено

Планы HMO охватывают только поставщиков услуг внутри сети, врачей и больницы, за исключением случаев оказания неотложной медицинской помощи или неотложной помощи за пределами зоны обслуживания и диализа. В некоторых случаях вы также можете пользоваться услугами внесетевых поставщиков, но вы будете оплачивать 100 процентов услуг самостоятельно.

В соответствии с планом HMO вы должны выбрать PCP внутри сети, а также иметь направление для посещения специалиста внутри сети.

Что это покрывает

Как и планы PPO, планы HMO покрывают все услуги, которые обычно покрывают планы Medicare Advantage, в том числе:

• больничная страховка
• медицинская страховка
• покрытие рецептурных препаратов

Когда вы обращаетесь за больничными или медицинскими услугами, вам нужно будет выбрать из списка внутрисетевых поставщиков, которых покрывает ваша HMO. Если вы обращаетесь за услугами, не входящими в список поставщиков внутри сети вашего плана, вам, возможно, придется заплатить полную сумму за эти услуги.

Однако в экстренных ситуациях, например, во время путешествия, вы можете быть застрахованы в зависимости от конкретных условий вашего плана.

Средние затраты

Планы Medicare AdvantageHMO имеют те же базовые затраты, что и планы PPO, включая ежемесячный план и взносы по Части B, франшизы, доплаты и совместное страхование. В соответствии с требованиями закона в вашем плане HMO также будет установлен годовой максимум ваших выплат из собственного кармана.

Прочие сборы

Поскольку планы HMO требуют, чтобы вы обращались за услугами в сети, вам, как правило, не придется платить дополнительные сборы, если только вы не решите использовать поставщиков услуг вне сети. В экстренных ситуациях вам могут потребоваться дополнительные расходы, но вам нужно будет уточнить у своего плана, каковы эти сборы.

Таблица сравнения PPO и HMO

Между планами PPO Medicare Advantage и HMO есть много общего, например, стоимость страховых взносов, франшиз и других сборов плана. Большинство различий между этими двумя типами планов в основном основаны на покрытии и стоимости внутрисетевых и внесетевых услуг.

Ниже приведена сравнительная таблица того, что предлагает каждый план с точки зрения покрытия и затрат.

Тип плана Будут ли у меня внутрисетевые провайдеры? Могу ли я пользоваться услугами внесетевых провайдеров? Требуется ли PCP?Нужны ли мне направления к специалистам? Существуют ли стандартные плановые затраты? Есть ли дополнительные расходы? PPO да да, но по более высокой цене нет нетдадля внесетевых услуг HMO да нет, кроме экстренных случаев да дада для внесетевых услуг

Независимо от того, какой тип плана Medicare Advantage вы выберете, всегда обращайте пристальное внимание на конкретные варианты покрытия и расходы, связанные с выбранным вами планом. Поскольку планы Advantage предлагаются частными страховыми компаниями, они могут отличаться по тому, что они могут предложить, и по тому, что они решили взимать.

Как решить, что лучше для вас

Выбор лучшего плана Medicare Advantage полностью зависит от вашего личного медицинского и финансового положения. То, что работает для другого человека, может не сработать для вас, поэтому важно изучить планы в вашем районе.

Вот несколько вещей, которые следует учитывать при выборе плана PPO или HMO Advantage.

Провайдеры

Если вы цените гибкость провайдера, план PPO может быть в ваших интересах, поскольку он предлагает покрытие как внутрисетевых, так и внесетевых услуг. Однако это может быть вариантом для вас только в том случае, если у вас есть финансовые возможности для посещения внесетевых поставщиков, поскольку эти медицинские счета могут быстро накапливаться.

Если вас устраивает использование только сетевых поставщиков, план HMO позволит вам оставаться в сети без дополнительных финансовых затрат.

Покрытие

По закону, все планы Medicare Advantage должны покрывать как минимум часть A и B Medicare. Кроме того, почти все планы Advantage также покрывают рецептурные препараты, офтальмологию и стоматологические услуги. Эти варианты покрытия специфичны для каждого плана, но обычно нет существенной разницы между вариантами покрытия большинства планов PPO и HMO Advantage.

Еще один вопрос, который следует учитывать, - это то, не повлияет ли покрытие, предлагаемое планами PPO и HMO, вашей личной медицинской ситуацией. Например, исследования показывают, что люди с хроническими заболеваниями с большей вероятностью откажутся от участия в планах HMO и станут участниками других планов медицинского страхования, например PPO.

Расходы

Планы Medicare AdvantagePPO и HMO могут отличаться по стоимости в зависимости от штата, в котором вы живете, и от типа страхового покрытия, которое вам нужно. Независимо от того, какую структуру вы выберете, все предлагаемые планы могут взимать страховые взносы, франшизы, доплаты и совместное страхование. Размер каждой из этих комиссий зависит от выбранного вами плана.

Также учтите, что с вашим планом могут быть связаны дополнительные расходы в зависимости от того, с какими поставщиками вы обращаетесь. Например, если вы посетите внесетевого поставщика по плану PPO, вы заплатите больше из своего кармана за эти услуги.

Доступность

Планы Medicare Advantage основаны на местоположении, что означает, что вы должны зарегистрироваться в штате, в котором вы в настоящее время проживаете, и получать медицинские услуги. Это означает, что планы PPO и HMO могут отличаться в зависимости от того, где вы живете.

Некоторые частные компании предлагают только один тип плана, в то время как другие могут выбирать из нескольких структур. От того, где вы живете, будет зависеть доступность плана, покрытие и стоимость любого типа плана Medicare Advantage, который вы выберете.

Вывод

Планы PPO и HMO Medicare Advantage - отличный вариант страхования для людей, которые хотят получить покрытие Medicare в рамках единого общего плана.

Хотя между двумя типами планов есть сходство, есть также различия в доступности, покрытии и стоимости. При выборе оптимальной для вас структуры плана Medicare Advantage обязательно учитывайте предпочтения вашего поставщика, финансовое положение и медицинские потребности.

Когда вы будете готовы выбрать план Medicare Advantage, воспользуйтесь инструментом поиска планов Medicare, чтобы получить информацию о планах в вашем районе.

Эта статья была обновлена ​​20 ноября 2020 г., чтобы отразить информацию о программе Medicare на 2021 год.