Руководство по медицинскому страхованию для инсайдеров диабета

Страхование - одна из самых серьезных проблем при жизни с хроническим заболеванием, таким как диабет.

В наши дни это еще больше раздражает все политические споры о политике в области здравоохранения, в результате чего люди с «уже существующими заболеваниями» не знают, как это отразится на нашем страховом покрытии.

В связи с общенациональным периодом открытого участия в программе Medicare с октября по декабрь и многими страховыми полисами, основанными на работодателях, для многих из нас наступило ключевое время для принятия решений о страховании. И это не пикник, пытаясь пересмотреть варианты… мы знаем.

Чтобы предложить некоторую помощь, мы составили следующий список советов о том, как получить удовлетворение от работы вашей страховой компании - о вещах, о которых они часто не говорят вам, но которые важно знать при работе с ними. Мы включили мудрость некоторых ключевых сторонников диабета.

Помните, что существуют сотни различных комбинаций планов, поэтому правило «ваша страховка может отличаться» всегда применяется, когда речь идет об особенностях покрытия.

Путешествие по лабиринту Medicare

Начнем с Medicare, который является наиболее распространенным планом для людей в возрасте 65 лет и старше, а также людей с определенными заболеваниями.

Medicare может быть довольно сложной задачей. По сути, это набор государственных программ для взрослых от 65 лет и старше. Даже если вы еще не достигли возраста Medicare, крайне важно, чтобы люди с хроническими заболеваниями обращали внимание на то, что покрывается программами Medicare и Medicaid (регулируемыми центрами услуг Medicare и Medicaid или CMS).

Эти правила устанавливают ориентир для того, что частные плательщики будут делать в будущем. Поговорка гласит: «Как работает Medicare, так и платят частные лица».

Также важно обращать внимание на Medicare, потому что мы все живем в наши золотые годы и в конечном итоге окажемся в их юрисдикции.

Сложная система покрытия Medicare может сбить с толку непосвященных. Все это находится под эгидой CMS и состоит из нескольких частей с соответствующими буквами:

• Часть A предназначена для больничных и сопутствующих услуг, таких как медсестринский уход или хоспис.
• Часть B предназначена для необходимых с медицинской точки зрения и профилактических услуг и медицинского страхования, например лабораторных тестов для диагностики или лечения. Это также раздел, в котором покрывается часть инсулина, если получатель использует инсулиновую помпу для доставки.
• Часть D предназначена для покрытия рецептурных препаратов.

Это три основные части Medicare, но есть также Часть C, или Medicare Advantage, которая предоставляется частной страховой компанией. Часть C покрывает все те же услуги, что и исходное покрытие Medicare (части A и B), а также некоторые дополнительные льготы.

Не у всех есть план Advantage, и, как и все в сфере страхования, детали вашего плана Medicare могут отличаться.

Полезные советы по программе Medicare при диабете

«Если бы я могла поговорить с каждым сотрудником Medicare, страдающим диабетом, я бы настоятельно рекомендовала им ежегодно проверять свои расходы на лекарства», - говорит Грета Паркер, страховой брокер из Калифорнии, у которой есть маленькая дочь с диабетом 1 типа.

«План, который может быть отличным в 2020 году, может быть полной противоположностью для 2021 года. Это верно для людей, у которых есть все виды различных планов покрытия Medicare», - говорит она.

У Паркера есть несколько ключевых советов для тех, кто исследует страховое покрытие Medicare:

Стоимость лекарств. Спросите о полной стоимости того или иного лекарства. Поставщики Medicare часто указывают только частичную вычитаемую стоимость или доплату, а не полную стоимость за год и остальные лекарства, которые они могут принимать.

Предпочтительные аптеки. Medicare Advantage или отдельные планы Part D предпочитают аптеки, но большинство людей с диабетом (PWD) не обращают на это внимания. Они придерживаются собственных аптек.

Они не осознают, что предпочтительные аптеки обычно предлагают им менее дорогие доплаты / совместное страхование, а также более низкие розничные цены на лекарства, отпускаемые без рецепта.

«Лучше не слишком привязываться к своей аптеке», - говорит Паркер.

Приборы для лечения диабета. Покрытие для инсулиновых помп и мониторов непрерывного действия глюкозы (CGM) может быть непросто для бенефициаров Medicare, поскольку иногда это зависит от того, страдает ли человек диабетом типа 1 или типа 2, и от того, используется ли инсулин.

Когда в устройстве используется инсулин, он покрывается частью B Medicare в категории медицинского оборудования длительного пользования (DME), что упрощает получение покрытия для устройств.

Доплата за инсулин в размере 35 долларов США по программе Medicare

То, что пациенты платят за инсулин в рамках программы Medicare Part D, зависит от их конкретного плана. Кроме того, у многих людей есть дополнительные планы вторичного страхования, которые влияют на общую стоимость, за которую они несут ответственность.

Но важно знать о новой модели сбережений для пожилых людей, о которой было объявлено в марте 2020 года и которая вступит в силу для планов на 2021 год.

Этот новый предельный размер доплаты за инсулин в размере 35 долларов США по программе Medicare влияет на все этапы покрытия Части D, что означает, что пациенты не будут обязаны сначала платить крупную франшизу или часто более высокие расходы, традиционно взимаемые на разных этапах в течение года.

Обратите внимание, что получение этой экономии не является автоматическим, это необязательно. Поэтому людям с ограниченными возможностями нужно быть внимательными и активно участвовать.

При подписке на страховое покрытие участникам Medicare необходимо будет выбрать один из новых «расширенных» планов, чтобы получить экономию, будь то отдельный план на лекарства, отпускаемые по рецепту, или план Medicare Advantage с дополнительным покрытием рецептурных лекарств.

Также обратите внимание, что экономия на инсулине не включена в «базовые» планы Medicare, которые обычно не включают в себя лучшее покрытие или предложения по экономии на рецепты, но имеют более низкую надбавку.

На сегодняшний день более 80 страховщиков согласились участвовать, предлагая в общей сложности 1750 различных вариантов страхового покрытия лекарств. Чтобы узнать, какие планы существуют и какие инсулины доступны, см. Эту таблицу с планами участия, составленную Центром инноваций CMS.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) похвалила эту предельную доплату за инсулин в размере 35 долларов США в рамках программы Medicare как полезный шаг вперед, который может заложить основу для более широкого и повсеместного изменения политики на федеральном уровне.

«Несмотря на то, что в 13 штатах страны были приняты законы об ограничении доплаты, это самая заметная демонстрация, созданная по этой теме на федеральном уровне», - заявила вице-президент ADA по федеральной платежной политике Лаура Фридман.

«Если CMS год за годом сможет продемонстрировать значительную долю участия среди планов и дополнительную экономию средств для бенефициаров Medicare, принимающих инсулин, среди прочего, тогда CMS может предложить ограничить стоимость инсулина на уровне 35 долларов в месяц при разработке правил».

Дополнительная помощь в понимании материала Medicare

Все это может быть очень сложным делом.

Вы можете прочитать все подробности о доплате за инсулин в размере 35 долларов США по программе Medicare в нашем справочнике DiabetesMine.

Мы также очень рады появлению ряда ресурсов сообщества, которые помогают людям с ограниченными возможностями понять их выбор Medicare, включая это пошаговое руководство для тех, кто совершает переход на Medicare, от наших друзей из diaTribe.

Для тех, кто интересуется вариантами планов в своем штате, воспользуйтесь инструментом поиска планов на Medicare.gov, чтобы найти варианты планов. Инструмент поиска планов включает фильтр «сбережений инсулина», чтобы помочь получателям помощи идентифицировать планы, которые предлагают ограниченные наличные расходы на инсулин.

Советы по работе с частными страховыми компаниями

Примерно половина рабочей силы в Америке имеет медицинскую страховку от крупных частных страховых компаний. Фактически, более 50 процентов застрахованных людей в Соединенных Штатах имеют страховое покрытие через планы, предлагаемые работодателем, и подробности о них сильно различаются.

Во время открытой регистрации - или в любое время на самом деле - может быть довольно утомительно попытаться разобраться, как работает ваше страховое покрытие с точки зрения франшиз, доплат, льгот на лекарства и т. Д.

Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, будучи инвалидом, чтобы получить все необходимое для лечения диабета:

Искать в Интернете. Звучит легко, но вы часто можете найти в Интернете медицинские полисы страховых компаний в отношении определенного лекарства, устройства или терапии, просто выполнив поиск в Google. Найдите формулировку, в которой излагаются критерии, которые они используют, чтобы определить, соответствуете ли вы критериям и охватываете ли вы.

Как не врач, у вас, конечно же, не будет доступа к порталу «только для врача» на веб-сайте вашего плательщика.

При использовании Google просто введите имя плательщика (Aetna, BCBS Virginia и т. Д.), Название категории лечения (подкожная инфузия инсулина, инсулиновая помпа, непрерывный монитор глюкозы, SGLT-2 и т. Д.) И слова « медицинский полис ».

Смотрите, что появляется. Мы обнаружили, что в 2020 году вы обычно попадете в конкретную политику на первой странице результатов.

Спросите трижды, затем потребуйте руководителя. Если у вас возникнет важный вопрос, скорее всего, вы позвоните в страховую компанию как минимум три раза и получите три разных ответа - иногда даже от одного и того же человека.

Часто плательщики имеют разные уровни доступа к записям для разных людей в своей службе поддержки клиентов и других отделах. Таким образом, представитель, с которым вы разговариваете, может быть не просто неинформированным или неуловимым, он или она может не видеть все заметки и различные экраны в вашем файле.

Будьте настойчивы и настаивайте на том, чтобы подняться по цепочке власти, чтобы поговорить с кем-то, кто имеет доступ ко всей необходимой информации и полномочиям по принятию решений, в которых вы нуждаетесь.

Публикуйте это. Не получаете ответов или услуг, которые, по вашему мнению, вам следует? Используйте социальные сети, чтобы выразить свое недовольство. Большинство страховых компаний и дистрибьюторов имеют учетные записи в Twitter (например, @BlueShieldCA), поэтому Google обрабатывает их Twitter, а затем публикует заметки о вашем опыте.

Вы можете быть удивлены, как быстро это привлекает внимание, продвигая ваше дело от отдела обслуживания клиентов плательщика к их маркетингу и даже иногда на руководящем уровне.

Не бойтесь писать напрямую руководителям, включая директора по маркетингу или генерального директора. Это также может привлечь к себе внимание.

Докажите это. Знайте, что вам нужно будет показать все доказательства. Если вы проверяете уровень сахара в крови шесть раз в день и вам нужны адекватные тест-полоски в месяц, вам лучше иметь журналы тестирования глюкозы или загруженные данные, показывающие, что вы действительно проверяете это часто.

Пытаетесь получить покрытие для CGM? Лучше убедитесь, что у вас есть история своих взлетов и падений, чтобы продемонстрировать потребность в этом дорогом устройстве. Убедитесь, что вы работаете со своим врачом, чтобы все документы были на месте до вашего запроса. Это также помогает при подаче апелляции, когда вы пытаетесь отменить решение на основании установленных самим плательщиком критериев.

Да, у вас диабет. Хотите верьте, хотите нет, но вам, возможно, даже придется предоставить доказательства этого основного понятия, что вы можете сделать только путем отслеживания посещений врача, журналов данных о диабете, а в случае диабета 1 типа - теста на С-пептид, показывающего, что ваш организм не вырабатывает инсулин.

Следите за записями своего врача. Важно получить доступ к записям вашего врача как части вашего арсенала доказательств, так как в наши дни страховщики часто просят пациентов предоставить документы, подтверждающие, что они действительно регулярно ходят к врачу.

Менталитет такой: «Зачем нам давать вам дорогое устройство, если вы даже не посещаете регулярно своего врача?» Обязательно попросите вашего врача сделать подробные записи о любых эпизодах низкого уровня сахара в крови, которые вы испытываете, потому что это также может помочь показать будущую потребность в приобретении или обслуживании D-устройства, которое вы хотите.

Найдите защитника здоровья. Страховые компании часто нанимают собственных специализированных «защитников здоровья», чья работа заключается в том, чтобы просматривать ваше дело и защищать вас (например, Blue Cross of Michigan).

Никогда не помешает, чтобы вас поддерживало больше людей, особенно тех, кто работает внутри компании, которую вы лоббируете. Поэтому не забудьте спросить об услугах по защите здоровья вашего плательщика.

Как обжаловать отказ в страховании

Страховые компании любят отказываться от претензий, потому что знают, что это серьезный сдерживающий фактор. Они ожидают, что большинство людей просто примут отказ и либо пропустят лечение, либо заплатят из своего кармана.

Но Счетная палата правительства (GAO) в 2011 году подсчитала, что «от 39 до 59 процентов апелляций привели к тому, что страховщик отменил свой первоначальный отказ в покрытии».

Если вы решите подать апелляцию, убедитесь, что ваши врачи участвуют в процессе вместе с вами, потому что страховые компании рассчитывают иметь дело в основном с нашими врачами во время процесса апелляции, а не напрямую с пациентами.

Вот несколько важных вещей, которые нужно знать о процессе апелляции:

• «Одноранговый» обзор. В течение определенного периода времени во время процесса апелляции ваш врач может запросить экспертную оценку, то есть он может позвонить и поговорить с другим врачом.
  в страховой компании для обсуждения медицинской необходимости.

• Исключения из лечения. Если проблема, с которой вы столкнулись, заключается в том, что ваше лечение больше не входит в формулярный список (покрываемые продукты) для вашей аптеки, работодателя или страхового плана, у вас есть аналогичное средство правовой защиты. Ваш врач может подать апелляцию на исключение «непрерывности терапии», которое может применяться к врачу вне сети, которого вы, возможно, захотите посетить. Если вы попробуете покрываемую альтернативу (например, дженерик) и у вас будет отрицательная реакция, у вас могут быть более веские аргументы в пользу продолжения терапии.

• Расскажи свою историю. Личные счета действительно имеют значение, особенно если они предоставляются вашим врачом. Напишите письмо, в котором объясните, почему для вас так важно проверять уровень глюкозы гораздо чаще, чем обычные 3 полоски в день, которые они хотят покрыть. Или объясните с точки зрения качества жизни, почему страховщик должен платить за фирменный препарат, а не за непатентованный или другой препарат. В идеале это должно быть согласовано с вашим врачом, что альтернатива не является «медицинской эквивалентной», как может настаивать страховая компания. Если проблема связана с CGM, опишите, как снижение уровня глюкозы и / или неосведомленность о гипогликемии влияют на ваше здоровье и благополучие.

Некоторые медицинские работники также опубликовали предложения о том, как попробовать «медицинский взлом»: позвонить в вашу страховую компанию и потребовать информацию об их политиках конфиденциальности HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности в медицинском страховании).

Идея состоит в том, что большинство страховых компаний предпочтут просто покрыть стоимость отклоненного иска, вместо того, чтобы копаться и предоставлять сложные документы, чтобы защитить себя от возможных судебных исков.

Вы можете найти другую полезную информацию о навигации по процессу медицинского страхования при диабете в онлайн-справочниках от JDRF и ADA.

Немедицинское переключение

Если у вас диабет, вы наверняка слышали об огромной проблеме «немедицинского перехода», когда страховая компания меняет покрываемый бренд лекарства или лечения без согласия вас или вашего врача по своим финансовым причинам.

Это может означать, что участники их плана медицинского страхования будут вынуждены платить более высокую сумму доплаты или даже полную оплату наличными за лекарство от ныне «нежелательной» марки.

Это происходит все чаще и чаще в отношении лекарств от диабета и устройств, что многие из нас пережили на протяжении многих лет с покрытием тест-полосками на глюкозу.

К счастью, появляется все больше ресурсов, которые помогают инвалидам продвигать принцип «Преобладает врач по рецепту», что означает, что принятие решений остается между врачами и пациентами, а не страховщиками или третьими сторонами, ориентированными на затраты.

Инициатива, возглавляемая некоммерческой организацией по сотрудничеству в области диабетической политики, спонсируемой отраслью, при поддержке многочисленных диабетических организаций и представителей отрасли, работает над решением этой проблемы как на уровне штата, так и на национальном уровне.

См. Это онлайн-видео и ресурс, чтобы узнать больше.

Нижняя линия

Управление медицинским страхованием - это огромная работа, которая иногда может казаться полдела при жизни с диабетом.

Чтобы оставаться в курсе дел, как ЛСВ, важно следить за программой Medicare, которая играет ведущую роль в принятии решений и неизбежно станет вашим страховщиком в один прекрасный день с возрастом.

Если вы застрахованы в частном порядке, будьте готовы бороться за то, что вам нужно.

Будь уверен:

• тесно сотрудничать со своим врачом,
• вести подробный учет и
• не отступайте легко, если вам отказывают в том, что вам нужно.