Medicare и необходимые направления: что вам нужно знать

• Если у вас есть оригинальная программа Medicare, направление к специалистам обычно не требуется.
• Даже если вам не нужно направление, вы должны убедиться, что врач зарегистрирован в программе Medicare.
• Некоторые планы Medicare Advantage могут потребовать направления.

Иногда для посещения специалиста страховая компания может попросить вас получить письменное распоряжение - известное как направление - от вашего основного поставщика медицинских услуг.

Программа Original Medicare обычно не требует направления, в отличие от планов Medicare Advantage.

Узнайте, что вам нужно знать о направлениях по программе Medicare, и что еще нужно проверить перед тем, как записаться на следующий прием к врачу.

Требует ли Medicare направления?

Часто страховые компании требуют, чтобы у вас было направление, которое представляет собой письменное распоряжение вашего лечащего врача, прежде чем они будут оплачивать услуги специалиста.

Хотя Medicare, как правило, не требует направления к специалистам, в определенных ситуациях может потребоваться специальный приказ от вашего основного поставщика медицинских услуг.

Какие планы Medicare требуют направления?

Программа Original Medicare (части A и B) не требует направления к специалистам. Однако, если у вас есть страховое покрытие Part A или Part B в рамках плана Medicare Advantage (Часть C), вам может потребоваться направление перед посещением специалиста.

Вот требования к направлениям для каждого раздела Medicare:

• Medicare Part A. Часть A - это часть Medicare, которая покрывает расходы на госпитализацию и лечение в стационаре. Если у вас есть программа Medicare Part A в рамках первоначальной программы Medicare, а не в рамках плана Medicare Advantage, для получения специализированной помощи направления не требуются.

• Medicare, часть B. Часть B - это амбулаторная часть Medicare. Если часть B является частью первоначальной программы Medicare, вам не нужно получать направление от вашего основного лечащего врача для посещения специалиста.

• Medicare, часть C (Medicare Advantage). Планы Advantage предлагаются частными страховыми компаниями, и они покрывают как стационарные, так и амбулаторные расходы на части A и B Medicare, а также другие дополнительные услуги. Хотя эти планы предназначены для того, чтобы предоставить вам больший выбор в отношении медицинского обслуживания, они также часто имеют больше ограничений. Некоторые типы планов Medicare Advantage требуют направления к специалистам или некоторым другим услугам.

• Medicare, часть D. Часть D - это часть Medicare, которая оплачивает ваши рецептурные лекарства. Эти планы не являются обязательными, но они могут помочь компенсировать стоимость ваших лекарств. Покрываемые лекарства основаны на уровнях и других правилах, установленных планом и страховой компанией. Для каждого лекарства требуется назначение врача, но для покрытия Части D направление к специалистам не требуется.

• Дополнение к программе Medicare (Medigap). Планы Medigap были созданы для покрытия личных расходов, которые могут остаться у вас после того, как ваше базовое покрытие Medicare оплатит свою долю ваших медицинских расходов. Планы Medigap покрывают расходы только на исходную программу Medicare, но не на дополнительные или необязательные услуги. Рефералы не являются частью Medigap.

Какие типы планов Medicare Advantage требуют направления?

Планы Medicare Advantage находятся в ведении частных страховых компаний, и типы планов, которые они предлагают, различаются.

Как правило, планы Medicare Advantage делятся на несколько типов, каждый со своими правилами в отношении направлений. Ниже приведен список некоторых из наиболее распространенных типов планов Medicare Advantage и их правила в отношении направлений:

Планы организации по поддержанию здоровья (HMO)

Планы HMO - это частные планы страхования, которые обычно ограничивают доступ к медицинской помощи определенной сетью, за исключением неотложной и неотложной помощи. Некоторые планы HMO могут позволять вам получать лечение за пределами вашей сети, но эти услуги могут стоить вам дороже.

Эти планы также обычно требуют, чтобы вы выбрали основного лечащего врача в сети плана и получали от этого врача направления для получения любой специализированной помощи. В большинстве планов HMO есть несколько исключений для более стандартных специализированных услуг, таких как маммография.

Планы Preferred Provider Organization (PPO)

Планы PPO похожи на планы HMO в том смысле, что они предлагаются частными страховыми компаниями и обеспечивают наилучшее покрытие, когда вы пользуетесь услугами врачей и больниц, входящих в сеть, указанную планом.

Большая разница в том, что планы PPO не требуют от вас выбора конкретного врача первичной медико-санитарной помощи и не требуют направления к специалистам.

Как и в случае с планами HMO, вы будете платить меньше за посещение специалистов, входящих в сеть вашего плана, чем тех, которые находятся вне сети.

Частные тарифные планы с оплатой за услуги (PFFS)

Планы PFFS - это частные планы, которые обычно предлагают большую гибкость, чем некоторые другие планы Medicare Advantage. У них также есть фиксированные ставки, что означает, что план будет платить только определенную сумму за каждую услугу.

Каждый врач или поставщик медицинских услуг может принять эту ставку в качестве компенсации. Однако не все врачи согласятся с этой ставкой, или они могут согласиться с тарифом плана на одни услуги, но не на другие.

В то время как планы PFFS более строгие для поставщиков с точки зрения комиссий, которые они могут платить, они, как правило, более расслаблены для участников. Эти типы планов обычно не требуют от вас выбора основного поставщика медицинских услуг, привязки к определенной сети поставщиков или получения направлений для получения специализированной помощи, если ваши врачи согласны принять фиксированную ставку, предлагаемую планом.

Планы для особых нужд (SNP)

SNP - это тип частного страхового плана, предлагаемого людям с очень специфическими заболеваниями или заболеваниями. Покрытие плана создано для удовлетворения потребностей участников в зависимости от их конкретного состояния здоровья.

Эти планы обычно требуют, чтобы вы выбрали врача первичной медико-санитарной помощи и получали направления для получения любой специализированной помощи.

Что будет, если вам понадобится направление?

Если вам нужно направление к специалисту, первым делом следует посетить лечащего врача.

Направление для получения специализированной помощи иногда требуется, если у вас есть заболевание или состояние здоровья, требующее специализированной и точной помощи. Условия, которые могут включать направление к специалисту, включают:

• неврологические расстройства
• проблемы с сердцем
• рак

Как получить направление, если у вас есть план Medicare, который требует его

Если вам нужно направление, вы можете предпринять следующие шаги:

1. Ваш лечащий врач обсудит с вами ваше состояние и возможное лечение.
2. Ваш врач порекомендует вам обратиться к специалисту, который поможет вам.
3. Вам будут предложены предложения или варианты выбора специалистов с инструкциями о том, как записаться на прием. Ваш провайдер также может назначить вам встречу.
4. Ваш врач может сказать вам, чего ожидать от этого приема.
5. Если вы решите продолжить лечение у специалиста, ваш врач должен предоставить вам письменный план с подробным описанием того, почему вам нужно направление к специалисту, какие анализы или специальные инструкции вам понадобятся перед визитом, как записаться на прием или когда это было сделано для вас, и любая другая информация, которая может вам понадобиться.
6. Аналогичная информация также будет отправлена ​​специалисту и в ваш страховой план.
7. Убедитесь, что вы знаете, какая информация требуется вашему плану для утверждения направления, если это необходимо. Попросите вашего врача предоставить любую дополнительную информацию, которая может потребоваться.

Вывод

• Программа Original Medicare обычно не требует направления к специалисту.
• Если у вас есть план Medicare Advantage (часть C), вам может потребоваться направление от вашего врача.
• Перед записью на прием обязательно убедитесь, что ваши врачи участвуют в программе Medicare.