- Письма об отказе от Medicare уведомляют вас об услугах, которые не покрываются по разным причинам.
- Есть несколько разных типов писем, в зависимости от причины отказа.
- Письма с отказом должны включать информацию о том, как обжаловать решение.
Вы получите письмо с отказом от Medicare, если Medicare откажет в покрытии услуги или продукта или если конкретный продукт больше не покрывается. Вы также получите письмо с отказом, если в настоящее время получаете лечение и исчерпали свои льготы.
После получения письма с отказом вы имеете право обжаловать решение Medicare. Процесс апелляции зависит от того, в какой части вашего покрытия Medicare было отказано.
Давайте подробнее рассмотрим причины, по которым вы можете получить письмо с отказом, и шаги, которые вы можете предпринять.
Почему я получил письмо с отказом от Medicare?
Medicare может выдавать письма с отказом по разным причинам. Примеры этих причин включают:
- Вы получили услуги, которые ваш план не считает необходимыми с медицинской точки зрения.
- У вас есть план Medicare Advantage (часть C), и вы вышли за пределы сети поставщиков, чтобы получить медицинское обслуживание.
- В формуляр вашего плана приема рецептурных лекарств не включены лекарства, прописанные вашим врачом.
- Вы достигли предела количества дней, в течение которых вы можете получать уход в учреждении квалифицированного сестринского ухода.
Когда вы получаете письмо с отказом от Medicare, оно обычно включает конкретную информацию о том, как обжаловать решение. Мы подробно рассмотрим процесс апелляции позже в этой статье.
Типы писем с отказом
Medicare может направить вам несколько различных типов писем с отказом. Здесь мы обсудим несколько распространенных типов писем, которые вы можете получать.
Общее уведомление или уведомление об отсутствии покрытия Medicare
Вы получите Уведомление об отсутствии покрытия Medicare, если Medicare прекратит покрывать услуги, которые вы получаете в амбулаторном реабилитационном учреждении, учреждении медицинского обслуживания на дому или учреждении квалифицированного сестринского ухода. Иногда Medicare может уведомить поставщика медицинских услуг, который затем свяжется с вами. Вы должны быть уведомлены как минимум за 2 календарных дня до окончания обслуживания.
Предварительное уведомление для получателя помощи в учреждении квалифицированного сестринского ухода
Это письмо уведомит вас о предстоящих услугах или услугах в учреждении квалифицированного сестринского ухода, которые Medicare не покрывает. В этом случае Medicare сочла услугу нецелесообразной и необходимой с медицинской точки зрения. Услуга также может считаться опекой (не связанной с медициной), на которую не распространяется страхование.
Вы также можете получить это уведомление, если вы приближаетесь к встрече или превышаете разрешенное количество дней в рамках Medicare Part A.
Уведомление получателя авансового платежа за услуги
Это уведомление выдается, когда Medicare отказывает в услугах в соответствии с Частью B. Примеры возможных отказов в услугах и изделиях включают некоторые виды терапии, медицинские принадлежности и лабораторные тесты, которые не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.
Уведомление об отказе в медицинской страховке (интегрированное уведомление об отказе)
Это уведомление предназначено для участников программ Medicare Advantage и Medicaid, поэтому оно называется интегрированным уведомлением об отказе. Он может отказать в покрытии полностью или частично или уведомить вас о том, что Medicare прекращает или сокращает ранее утвержденный курс лечения.
КончикЕсли какая-либо часть вашего письма с отказом будет вам непонятна, вы можете позвонить в Medicare по телефону 1-800-MEDICARE или обратиться в свою страховую компанию для получения дополнительной информации.
Как подать апелляцию?
Если вы считаете, что Medicare допустила ошибку при отказе в покрытии, вы имеете право обжаловать это решение. Примеры того, когда вы можете подать апелляцию, включают отказ в предоставлении услуги, рецептурного лекарства, теста или процедуры, которые, по вашему мнению, были необходимы с медицинской точки зрения.
Порядок подачи апелляции часто зависит от того, к какой части Medicare относится претензия. Вот краткое руководство о том, когда и как подавать претензию:
Если у вас есть программа Medicare, часть C, и вы не удовлетворены тем, как ваш план обращался с вами во время процесса подачи апелляции, вы можете подать жалобу (жалобу) в Программу помощи медицинского страхования штата.
Внимательно ознакомьтесь с процессом рассмотрения апелляций вашего плана. Ваше письмо с отказом обычно включает информацию или даже форму, которую вы можете использовать для подачи апелляции. Заполните форму полностью, включая свой номер телефона, и поставьте свою подпись.
Попросите вашего поставщика медицинских услуг помочь с вашей апелляцией. Ваш поставщик медицинских услуг может предоставить заявление о том, почему данная процедура, тест, предмет, лечение или лекарство, о которых идет речь, необходимы с медицинской точки зрения. При необходимости поставщик медицинского оборудования может отправить аналогичное письмо.
Что еще я могу сделать?
После того, как вы получите письмо с отказом от Medicare и решите подать апелляцию, ваша апелляция обычно проходит в пять этапов. К ним относятся:
- Уровень 1: повторное определение (апелляция) из вашего плана
- Уровень 2: проверка независимой проверяющей организацией
- Уровень 3: рассмотрение Управлением слушаний и апелляций Medicare
- Уровень 4: рассмотрение Апелляционным советом Medicare
- Уровень 5: судебный надзор федеральным окружным судом (обычно это требование, превышающее минимальную сумму в долларах, которая составляет 1670 долларов на 2020 год)
Очень важно внимательно прочитать и понять ваше письмо с отказом, чтобы избежать дальнейших отказов в процессе апелляции. Вы также можете предпринять другие действия, которые помогут вам в этом:
- Перечитайте правила вашего плана, чтобы убедиться, что вы им правильно следуете.
- Получите максимальную поддержку от поставщиков медицинских услуг или другого ключевого медицинского персонала, чтобы подтвердить свое требование.
- Заполните каждую форму как можно тщательнее и точнее. При необходимости попросите другого человека помочь вам с вашим требованием.
В будущем вы можете избежать отказа в покрытии, запросив предварительное разрешение в вашей страховой компании или в программе Medicare.
Вывод
- Вы можете получить письмо с отказом от Medicare, если вы не соблюдаете правила плана или если у вас закончились льготы.
- Письмо с отказом обычно включает информацию о том, как обжаловать решение.
- Обжалование решения как можно быстрее и с указанием как можно большего количества подтверждающих деталей может помочь отменить решение.
