На данном этапе неудивительно услышать о расовом неравенстве и неравенстве в системе здравоохранения Америки. Лечение диабета не исключение.
Исследования уже давно подтверждают наличие расовых и этнических различий в лечении диабета, а в новой книге даже прослеживается, как исторически предрассудки побуждали исследователей и клиницистов укреплять стереотипы.
Цветным людям в диабетическом сообществе, безусловно, не нужно, чтобы в Месяце истории чернокожих рассказывали им реальность того, с чем они всегда сталкивались.
Но теперь группа клиник по всей стране, возглавляемая бостонской некоммерческой организацией T1D Exchange, изучает, как проявляется это неравенство, и предпринимает реальные шаги для внесения изменений.
Их работа во многом подпитывается тем, что происходит сейчас с пандемией, вызывающей переход к сильной зависимости от телездравоохранения.
Первое в своем роде исследование
7 января 2021 года T1D Exchange опубликовала первое в своем роде исследование.
Исследование проводилось в 52 центрах США, которые являются частью клинической сети T1D Exchange, с целью выяснить, были ли у латиноамериканцев и чернокожих американцев с диабетом 1 типа (T1D) с положительным результатом на COVID-19 более высокие показатели кетоацидоза диабета (DKA). ) по сравнению с белыми пациентами неиспаноязычного происхождения. Результаты показали явное свидетельство расового неравенства.
«Это исследование является первым систематическим исследованием расово-этнических различий среди людей с СД1 и COVID-19 с использованием разнообразной когорты с равным представительством как чернокожих, так и латиноамериканских групп. Наши результаты показывают, что чернокожие пациенты с COVID-19 и T1D имеют дополнительный риск DKA помимо риска, который уже связан с длительным диабетом или статусом меньшинства », - заявили авторы.
В исследование было включено 180 пациентов с СД1 в период с апреля по август 2020 года, и результаты показали, что у чернокожих американцев с СД1 в 4 раза больше шансов получить DKA и тяжелый COVID-19, после поправки на статус медицинского страхования и другие факторы. Для латиноамериканских пациентов с СД1 этот риск был вдвое выше, чем у белых пациентов.
«Наши выводы о проблемах и значительном неравенстве требуют неотложных и целенаправленных вмешательств», - сказала ведущий автор исследования д-р Осаги Эбекозиен, которая является вице-президентом по улучшению качества и здоровью населения в T1D Exchange.
«Срочный переход к дистанционному лечению диабета во время пандемии COVID-19 может усугубить долгосрочное неравенство, поскольку некоторые уязвимые пациенты могут не иметь доступа к технологическим устройствам, необходимым для эффективного удаленного управления», - сказал он.
Эбекозиен и другие многочисленные исследователи отмечают, что эти проблемы выходят за рамки COVID-19.
«Неудивительно, что эти различия и неравенство существуют, и что они так глубоко укоренились в нашей системе здравоохранения и обществе», - сказал Эбекозиен. «Что некоторых людей может удивить, так это масштабы и глубина неравенства, чтобы увидеть, насколько шокирующе разными могут быть эти результаты. Огромная часть нашего общества осталась позади, и многие из нас не хотят этого видеть. Нам необходимо устранить существующее неравенство ».
Устранение неравенства в отношении диабета
T1D Exchange изучает практические способы сокращения этих пробелов за пределами больниц и медицинских учреждений.
Эбекозиен сказал, что помимо расширения доступа к непрерывному мониторингу уровня глюкозы (CGM) в маргинализированных сообществах (чтобы они могли получить более полное представление о том, что работает, а что нет в их управлении диабетом), можно выделить несколько основных идей.
Предвзятый тренинг для медицинских работников
Один из них - начать требовать от медицинских работников (HCP) обучения неявной предвзятости. Эта тема стала обсуждаться в 2020 году, и несколько штатов (например, Коннектикут и Мичиган) перешли к внедрению этого типа обучения для государственных служащих и медицинских работников, особенно в больницах, где пациенты с COVID-19, как было показано, отражают неблагоприятные последствия предвзятости.
«Мы должны признать, что это сломанная, неравная система с разными результатами и опытом, все из-за расы или этнической принадлежности пациента», - сказал Эбекозиен. «Я не думаю, что медработники заходят в комнату, думая, что они будут относиться к кому-то по-другому, но многое из этого укоренилось и происходит по разным причинам».
Основная рекомендация заключается в том, что клиницисты должны изучить данные своей собственной практики, чтобы оценить, как они взаимодействуют с пациентами, назначают лекарства и рекомендуют устройства: регулярно ли белые пациенты получают больше, чем цветные?
«Даже если они считают себя честными, цифры и тенденции в данных о рецептах могут показывать нечто иное, и это может быть шоком», - сказал Эбекозиен. «Мы должны отойти от эмоций, которые возникают в связи с этой темой, и взглянуть на цифры и результаты - как в любом исследовании».
Качество отслеживания в диабетических клиниках
В течение некоторого времени эксперты согласились с тем, что для клиник, занимающихся лечением диабета, следует разработать совместный проект по улучшению, чтобы помочь им лучше распознавать неосознанные предубеждения на местах и более эффективно обслуживать своих пациентов.
Чтобы удовлетворить эту потребность, еще в 2016 году T1D Exchange учредила свой совместный проект по улучшению качества T1D Exchange (QIC). В настоящее время в его состав входит около трех десятков эндокринологов в 25 клиниках США. Они работают над расширением масштабов, чтобы расширить воздействие за пределы 45 000 инвалидов, которые в настоящее время включены в участвующие клиники.
QIC фокусируется на двух вещах: обучающих конференциях, на которых профессионалы обучают передовому опыту в разных клинических областях по сокращению несправедливости в том, как они обращаются с пациентами, и сравнительному анализу данных, чтобы помочь клиникам-участникам понять, где они находятся, и установить цели для улучшения.
Чтобы обеспечить такой сравнительный анализ, клиники-участники обмениваются данными клинических испытаний на защищенном сервере, включая почтовые индексы, результаты, расу и этническую принадлежность. Они представляют свои собственные данные, основанные на популяциях своих пациентов, а затем QIC коллективно анализирует эти данные для выявления пробелов в учреждениях. Затем они делятся своими отзывами с группой, чтобы они могли работать с тренерами и экспертами по T1D Exchange над улучшением оказания им медицинской помощи.
«Мы проводим много практической работы, чтобы помочь врачам получить рекомендации о том, с чего начать в этих вопросах», - сказал Эбекозиен.
«Мы пробуем это в некоторых центрах для различных инициатив и перспектив, таких как использование насосов и доступ к НГМ. Мы очень целенаправленно пытаемся решить проблему неравенства ».
«Это уже помогает», - сказал Эбекозиен.
Например, исследование, опубликованное в июне 2020 года, показывает, что пять участвующих клиник QIC установили циклы для тестирования и расширения использования инсулиновой помпы у пациентов любого происхождения в возрасте от 12 до 26 лет. У трех из пяти наблюдалось существенное улучшение в диапазоне от 6 до 17 процентов и огромное улучшение на 10 процентов в клиниках QIC в течение 20 месяцев в улучшении использования инсулиновой помпы. Это также включало более разнообразное и инклюзивное использование технологий.
Десять шагов к совершенствованию
Кроме того, T1D Exchange возглавляет 10-ступенчатую структуру для клиник по устранению расового неравенства. Шаги следующие:
- Проверьте исходные данные программы / проекта на предмет существующих различий. Это этап тестирования.
- Создайте справедливую команду проекта, включая пациентов с жизненным опытом. Вместо опросов или фокус-групп они предлагают, чтобы отдельные лица / семьи, которые подвергаются непропорционально сильному воздействию, были включены в качестве активных членов в команды QI.
- Развивайте цели, ориентированные на равенство. Например, увеличить долю пациентов, использующих CGM, на 20 процентов и сократить неравенство между пациентами государственного и частного страхования на 30 процентов за 6 месяцев.
- Определите несправедливые процессы / пути. Они поощряют клиники создавать визуальную карту или диаграмму, чтобы показать, как пациенты проходят лечение в их центрах. Они отметили, что это «может показать, как в системе могут существовать несправедливые пути».
- Определите, как социально-экономические факторы влияют на текущий результат. Клиники должны работать над выявлением общих факторов в пяти категориях: люди, процесс, место, продукт и политика.
- Обсудите возможные улучшения. Это может включать такие вещи, как изменение существующего рабочего процесса, пилотирование учебных классов CGM и использование инструмента оценки барьеров CGM для выявления и устранения препятствий на пути к внедрению.
- Используйте матрицу решений с учетом справедливости в качестве критерия для определения приоритетности идей по улучшению. Они создали матрицу, которая сравнивает компромиссы по затратам, времени и ресурсам, а также определяет «влияние на капитал» в качестве одного из критериев.
- Проверяйте одно небольшое изменение за раз. Каждое небольшое изменение следует оценивать на предмет воздействия.
- Измеряйте и сравнивайте результаты с прогнозами, чтобы выявить несправедливые действия или последствия. После каждого теста изменений команда должна проверять результаты, были ли (и почему) их прогнозы правильными или неточными и были ли какие-либо непредвиденные результаты.
- Отмечайте маленькие победы и повторяйте процесс. «Для внесения фундаментальных и справедливых изменений нужно время. Эта структура, направленная на устранение несправедливости, особенно той несправедливости, которая усугубилась пандемией COVID-19, является повторяющейся и постоянной. Не каждое испытание изменений повлияет на результат или уменьшит неравенство, но со временем каждое изменение будет влиять на следующее, создавая устойчивые эффекты », - пишут авторы.
Как мы можем связаться с нуждающимися людьми с инвалидностью?
Врачи и клиники - это лишь часть головоломки. Это также сводится к охвату людей с ограниченными возможностями, которые в настоящее время не получают необходимой им помощи при диабете, особенно в малообеспеченных или сельских общинах, которые могут бороться с санитарной грамотностью или социально-экономическими проблемами.
Этим людям нужно знать о каналах, чтобы получить помощь. По словам Эбекозиен, именно здесь могут помочь целевая осведомленность и образовательные инициативы.
Уже существует несколько широких инициатив, направленных на осведомленность о DKA, возглавляемых такими крупными организациями, как JDRF и Beyond Type 1. Но данные отслеживания показывают, что эти основные усилия не достигают людей, которые больше всего нуждаются в этой информации.
T1D Exchange предполагает, что новые целевые усилия могут включать:
- поручить медицинским работникам разработать брошюры для распространения в общественных центрах, церквях и продуктовых магазинах, в которых подчеркивается опасность высокого уровня сахара в крови
- предоставление информации о доступности кетоновых полосок (для обнаружения ДКА) в местных сообществах
- предоставление рекомендаций о том, что произойдет, если кто-то пропустит дозу инсулина, что подходит для недавно диагностированных лиц с ограниченными возможностями, а также для тех, у кого есть проблемы с получением инсулина или других лекарств от диабета и которые должны нормироваться
- расширение местного доступа к медицинскому обслуживанию, например, возможность назначать встречи в нерабочее время на случай, если кто-то не может уйти с работы в течение дня
- создание и обмен четкой информацией о новых технологических инструментах для лечения диабета, в том числе о том, кто может позволить себе и использовать определенные устройства, подробности о страховом покрытии и какие варианты существуют для тех, кто не застрахован
«Я считаю, что образовательная составляющая является ключевой, - сказал Эбекозиен. «Это необходимо, и мы должны продолжать говорить о практических решениях, которые помогут решить эту проблему».
