- Если вы не согласны со штрафом, надбавкой или решением не покрывать ваше обслуживание Medicare, вы имеете право подать апелляцию.
- Планы Original Medicare (части A и B), Medicare Advantage (часть C) и Medicare Part D имеют несколько уровней апелляции.
- Уведомления от Medicare должны информировать вас о сроках и документах, которые применяются в вашем случае.
- Вы можете получить помощь в подаче апелляции от врача, членов семьи, адвокатов или адвокатов.
Как участник программы Medicare, вы имеете определенные права. Одно из них - это право обжаловать решение Medicare, которое, по вашему мнению, является несправедливым или может поставить под угрозу ваше здоровье.
Процесс подачи апелляций в Medicare состоит из нескольких уровней. Хотя этот процесс может занять время, он дает несколько возможностей объяснить вашу позицию и предоставить документы, подтверждающие ваше требование.
В этой статье мы рассмотрим процесс апелляции, шаги по подаче апелляции и советы по ее победе.
Когда мне нужно будет подавать апелляцию в Medicare?
Medicare решает, какие услуги, лекарства и оборудование покрываются страховкой. Однако вы не всегда можете согласиться с решениями Medicare.
Если Medicare отказывается покрывать уход, лекарства или оборудование, которые вы и ваш поставщик медицинских услуг считаете необходимыми с медицинской точки зрения, вы можете подать апелляцию.
Вы также можете подать апелляцию, если Medicare решит взимать с вас штраф за позднюю регистрацию или дополнительный сбор.
Вы можете получить форму, которая называется «Предварительное уведомление получателя о прекращении покрытия» (ABN). Эта форма обычно исходит от вашего поставщика медицинских услуг и сообщает вам, что вы, а не Medicare, несете ответственность за оплату услуги или оборудования.
Это уведомление может иметь другое название в зависимости от типа поставщика.
Иногда Medicare может сообщить вам об отказе в покрытии услуги, лекарства или оборудования после того, как вы получили эту услугу, лекарство или оборудование.
В этом случае вы получите краткое уведомление о программе Medicare, в котором будет указано, что Medicare не полностью оплатила полученное вами пособие.
Помимо того, что Medicare не покрывает или не покрывает ваши услуги, эти документы должны объяснять причины решения Medicare. Вы также должны получить инструкции о том, как обжаловать решение, если вы не согласны с ним или считаете, что произошла ошибка.
Как выглядит процесс апелляции в программе Medicare?
Если вы не согласны с решением Medicare, у вас есть несколько шансов разрешить конфликт. Существует пять уровней апелляции на услуги в рамках первоначальной программы Medicare, и ваше заявление может быть рассмотрено и рассмотрено несколькими различными независимыми организациями.
Вот уровни апелляции:
- Уровень 1. Ваша апелляция рассматривается административным подрядчиком Medicare.
- Уровень 2. Ваша апелляция рассматривается квалифицированным независимым подрядчиком.
- Уровень 3. Ваша апелляция рассматривается Управлением слушаний и апелляций Medicare.
- Уровень 4. Ваша апелляция рассматривается Апелляционным советом Medicare.
- Уровень 5. Ваша апелляция рассматривается федеральным окружным судом.
Как видите, если ваша апелляция не будет успешной с первого раза, вы можете перейти к следующим уровням. Однако это может потребовать терпения и настойчивости. Хорошая новость заключается в том, что если вы перейдете к третьему уровню апелляции, у вас будет гораздо больше шансов на успех.
На каждом уровне принятия решения вы будете получать инструкции о том, как перейти к следующему уровню апелляции, если вы не согласны с самым последним решением. Инструкции будут включать информацию о том, где, когда и как перейти на следующий уровень апелляции.
Как подать апелляцию на исходную программу Medicare?
Как только вы получите уведомление о том, что Medicare Part A или Medicare Part B не оплатила или не будет платить за то, что вам нужно, вы можете начать процесс апелляции.
Далее мы проведем вас через каждый этап процесса.
Шаг 1
Подайте письменный запрос с просьбой к Medicare пересмотреть свое решение.
Вы можете сделать это, написав письмо или заполнив форму запроса на повторное определение у административного подрядчика Medicare в вашем районе. Адрес должен быть указан в кратком уведомлении по программе Medicare.
Если вы отправляете письмо, включите в свой запрос следующую информацию:
- ваше имя и адрес
- ваш номер Medicare (как показано на вашей карте Medicare)
- предметы, которые вы хотите оплатить программой Medicare, и дату получения услуги или предмета
- имя вашего представителя, если кто-то помогает вам управлять вашим иском
- подробное объяснение того, почему Medicare должна оплачивать услугу, лекарство или предмет
Шаг 2
Вы должны получить ответ в виде уведомления о переопределении Medicare в течение 60 дней.
Если административный подрядчик Medicare отклонит ваше требование, вы можете перейти к следующему уровню апелляции. В вашем уведомлении о переопределении будут перечислены инструкции по подаче апелляции.
Шаг 3
Вы можете подать третью апелляцию у квалифицированного независимого подрядчика в вашем районе. Вы должны сделать это в течение 180 дней с даты, указанной в уведомлении о переопределении.
При необходимости обновите медицинские записи и отправьте письменный запрос на пересмотр. Вы можете использовать форму запроса на пересмотр Medicare или отправить письмо по адресу, указанному в вашем уведомлении о пересмотре Medicare.
Шаг 4
Вы должны получить ответ от квалифицированного независимого подрядчика в течение 60 дней. Если они не приняли решения в вашу пользу, вы можете попросить о проведении слушания перед судьей по административным делам или адвокатом в Управлении слушаний и апелляций Medicare.
Если квалифицированный независимый подрядчик не вернул вам решение в течение 60-дневного периода, вы можете передать свою претензию в Управление слушаний и апелляций Medicare.
В этом случае вы должны получить уведомление от квалифицированного независимого подрядчика о том, что ваша апелляция не будет рассмотрена в установленный период времени.
Шаг 5
Отдел слушаний и апелляций Medicare должен принять решение в течение 90–180 дней. Если вы не согласны с решением, вы можете подать заявку на его рассмотрение в Апелляционный совет Medicare.
Вам нужно будет подать письменный запрос или запрос на пересмотр решения судьи по административным правонарушениям (ALJ) в течение 60 дней с момента решения Управления слушаний и апелляций Medicare.
Вы также можете подать апелляцию в электронном виде.
ШАГ 6
Если решение Апелляционного совета Medicare не в вашу пользу, вы можете представить свое дело судье в федеральном окружном суде. Сумма денег, которую вы просите выплатить Medicare, должна соответствовать установленной сумме, чтобы можно было подать апелляцию в суд.
Если совет сообщит вам, что он не может принять решение в требуемый период времени, вы можете передать ваше дело в федеральный суд.
Чтобы подать апелляцию на новый уровень, вам необходимо подать иск в федеральный суд в течение 60 дней с момента решения совета.
Имейте в виду, что на любом этапе процесса апелляции Medicare может попытаться прийти к соглашению с вами.
Вот краткое руководство по процессу апелляции по первоначальным претензиям Medicare:
Каковы шаги для подачи апелляции по Части C и Части D?
Medicare Part C (Medicare Advantage) и Medicare Part D являются частными страховыми планами. Когда вы зарегистрировались в этих планах, вы должны были получить руководство, информирующее вас о ваших правах и процессе обжалования.
Вы можете проконсультироваться с этим руководством или поговорить с администратором вашего плана, чтобы получить подробную информацию о том, как продолжить процесс апелляции для вашего конкретного плана.
Вот обзор того, как выглядит процесс апелляции в отношении Medicare Advantage и Части D:
Как подать быструю апелляцию?
Если более длительный процесс апелляции нанесет вред вашему здоровью, вы можете запросить ускоренную (ускоренную) апелляцию. Мы рассмотрим два распространенных сценария, когда вам может потребоваться подать ускоренную апелляцию.
Если твоя забота заканчивается
Если вы получили уведомление о том, что больница, учреждение квалифицированного сестринского ухода, агентство по уходу на дому, реабилитационное учреждение или хоспис прекращают ваше лечение, вы имеете право на ускоренный процесс апелляции.
Федеральное правительство требует, чтобы больницы и другие стационарные медицинские учреждения уведомляли вас до того, как ваши услуги прекратятся.
Как только вы получите уведомление о том, что вас выписывают, обратитесь в Организацию по улучшению качества обслуживания, ориентированного на бенефициаров и членов семьи (BFCC-QIO). Контактная информация и инструкции по подаче апелляции включены в уведомление.
Если вы лечитесь в больнице, вы должны запросить ускоренную апелляцию до предполагаемой даты выписки.
Как только квалифицированный независимый подрядчик будет проинформирован о том, что вы хотите обжаловать решение о прекращении медицинского обслуживания, он рассмотрит ваши обстоятельства и вынесет решение, как правило, в течение 24 часов. Если квалифицированный независимый подрядчик не примет решение в вашу пользу, с вас не будет взиматься плата за дополнительный день на объекте.
Вы можете обжаловать отказ, но вы должны подать апелляцию до 12:00. на следующий день после принятия решения.
Если ваша забота снижается
Если вы лечитесь в учреждении квалифицированного сестринского ухода или в агентстве по уходу на дому, это учреждение может уведомить вас о том, что Medicare не будет оплачивать часть вашего лечения, и они планируют сократить объем ваших услуг.
В этом случае вы получите одно из следующего:
- предварительное уведомление для получателя помощи в учреждении квалифицированного сестринского ухода
- Уведомление получателя пособия по домашнему здоровью
- Уведомление об отсутствии покрытия Medicare
Если у вас есть план Medicare Advantage, вам необходимо связаться со своим планом и следовать инструкциям по подаче ускоренной апелляции.
Если у вас есть оригинальная программа Medicare, у вас есть три варианта:
- Попросите выставить счет до востребования. В этом случае вы продолжаете получать медицинское обслуживание до тех пор, пока поставщик медицинских услуг не выставит счет Medicare, а Medicare не откажет в покрытии. Если Medicare не покрывает ваше лечение, вы можете начать процесс апелляции.
- Оплачивайте постоянный уход из своего кармана.
- Прекратите лечение от вашего текущего поставщика и найдите другого поставщика, который будет вас лечить.
Агентство домашнего здравоохранения может отклонить ваш запрос на выставление счета до востребования, если:
- Ваш врач считает, что вам больше не нужна помощь.
- У них не хватает персонала для продолжения лечения.
- Вам небезопасно лечиться в собственном доме.
Каковы лучшие советы, чтобы выиграть мою апелляцию?
Если вы считаете, что вам несправедливо отказали в доступе к необходимой вам медицинской помощи, вы должны использовать свое право на подачу апелляции. Чтобы увеличить свои шансы на успех, вы можете попробовать следующие советы:
- Внимательно прочтите письма с отказом. В каждом письме с отказом должны быть объяснены причины, по которым Medicare или апелляционный совет отклонили ваше заявление. Если вы не понимаете письмо или причины, позвоните по телефону 800-MEDICARE (800-633-4227) и попросите объяснений. Письма с отказом также содержат инструкции о том, как подать апелляцию.
- Обратитесь к врачу за помощью в подготовке апелляции. Вы можете попросить своего врача или поставщика медицинских услуг объяснить свое состояние, обстоятельства или потребности в письме, которое вы можете отправить вместе с апелляцией. Вы также можете попросить своих поставщиков медицинских услуг предоставить вам любую подтверждающую документацию, подтверждающую ваше требование.
- Если вам нужна помощь, подумайте о назначении представителя. Адвокат, друг, врач, адвокат или член семьи могут помочь вам подать апелляцию. Если вам нужна помощь в подготовке апелляции к программе Medicare, вам нужно будет заполнить форму назначения представителя. Если вы общаетесь с Medicare в письменной форме, укажите имя своего представителя в письме или по электронной почте.
- Знайте, что вы можете нанять юридического представителя. Если ваше дело выходит за рамки первоначальной апелляции, может быть хорошей идеей поработать с юристом, который разбирается в апелляционном процессе Medicare, чтобы ваши интересы были должным образом представлены.
- Если вы отправляете документы по почте, отправляйте их заказным письмом. Вы можете запросить квитанцию о вручении, чтобы у вас была запись о том, когда Medicare получила вашу апелляцию.
- Никогда не отправляйте в Medicare вашу единственную копию документа. Храните копии всех важных документов в своем архиве.
- Записывайте все взаимодействия. Если вы разговариваете с представителем Medicare, зафиксируйте дату, время и информацию, полученную во время звонка, в своих записях.
- Создайте календарь или временную шкалу. Поскольку у каждого этапа процесса апелляции есть свои крайние сроки, может быть полезно отслеживать каждый из них в календаре. Если вы пропустите крайний срок, ваша апелляция может быть отклонена или отклонена. Если есть веская причина для продления срока, вы можете подать заявку на продление по уважительной причине.
- Следите за своим прогрессом. Если ваша апелляция подана в Управление слушаний и апелляций Medicare, вы можете проверить статус вашей апелляции здесь.
- Не сдавайся. Апелляции по программе Medicare требуют времени и терпения. Большинство людей прекращают попытки после первого отказа.
Если у вас есть вопросы или вам нужна помощь с апелляцией по программе Medicare, вы можете обратиться в свою Программу помощи по страхованию здоровья штата за объективным советом. Эта услуга бесплатна и предоставляется обученными местными волонтерами.
Вывод
Когда дело касается Medicare, у вас есть права и защита. Если вы не согласны с решением, принятым исходной программой Medicare, вашим планом Medicare Advantage или планом Medicare Part D, отпускающим рецептурные лекарства, вы можете подать апелляцию.
Планы Medicare предусматривают пять уровней апелляции: от простого запроса до повторного рассмотрения и вплоть до иска в федеральном суде.
Вы должны тщательно соблюдать сроки и инструкции по подаче апелляции, указанные в любом полученном вами уведомлении. Если вы пропустите сроки или не предоставите подтверждающую документацию, ваша претензия может быть отклонена или отклонена.
Вам разрешается назначить представителя, который поможет вам подавать апелляции и управлять ими.Рассмотрите возможность обращения за помощью, особенно если состояние здоровья не позволяет вам уделять достаточно времени процессу рассмотрения апелляций.
Подача апелляции по программе Medicare может занять много времени, а принятие решения иногда может занять месяцы. В конечном итоге процесс обжалования помогает защитить ваши права и гарантировать, что вы и ваши медицинские работники получите то обслуживание, которое вам и вашим поставщикам медицинских услуг кажется необходимым.
